肝脏血管平滑肌脂肪瘤临床病理特点分析

徐芬，郝华

血管平滑肌脂肪瘤是一种少见的间叶性肿瘤，它属于血管周上皮样细胞肿瘤家族的一种类型，多数病例发生于肾脏，发生于肝脏非常少见。肝 血 管 平 滑 肌 脂 肪 瘤 （hepatic angiomylipoma，HAML），1976年由 Ishak KG[1]首次提出，国内外已报道300多例。肾脏的血管平滑肌脂肪瘤较多见，而上皮样的肾脏平滑肌脂肪瘤较少见[2]，上皮样的肝脏平滑肌脂肪瘤更少见[3，4]。病理形态上主要表现为畸形的厚壁血管、平滑肌及脂肪三种成分混合。由于其特殊的病理形态，容易误诊为肝细胞癌、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤等。本文收集了3例HAML，对其病理形态、免疫组化指标表达特点及临床表现、影像学特点进行总结，旨在提高HAML诊断准确率，避免误诊。

1 材料与方法

1.1 材料来源 收集南昌大学第二附属医院2013年1月-2014年4月诊断的肝血管平滑肌脂肪瘤3例，每例病例均由经验丰富的病理医师阅片，并加做免疫组化染色，最终确定诊断。

1.2 方法 标本经10%中性甲醛固定24h后，常规石蜡包埋，HE染色，光镜观察其病理形态学特点。同时选取典型蜡块，采用免疫组织化学SP两步法检测 HMB45、Melan-A、S-100、SMA、Desmin、CD34、Ki-67等指标，所有抗体均购自福建迈新生物公司。空白对照采用PBS代替一抗。

2 结果

2.1 临床资料 3例病例，其中例一和例三为男性，例二为女性，年龄分别为46岁，38岁和16岁，分别因 “脐周胀痛不适4月”、“右上腹部阵发疼痛5年余”及“反复发热20余天”入院。3名患者肿瘤标记物（CEA、AFP及CA125）均为正常范围，肿物均生长缓慢。

2.2 影像学特点 例一CT表现为腹腔内见一巨大椭圆形囊实性低密度影。诊断提示：腹腔巨大多房囊性占位，提示来源于大网膜恶性肿瘤可能性大（见图1）。例三CT表现为肝脏右叶内可见团块状影，边界清，大小约为 7.7cm×4.9cm，其内密度欠均匀，+C后可见明显强化（见图2）。诊断提示：肝脏右叶内可见团块状影，考虑为肝脏右叶占位性病变可能。例二CT资料缺如。

图1 示例一CT图像

图2 示例三CT图像

2.3 巨检病理特点 例一为20cm×19cm×8cm囊实性肿物，实性区为灰红色，胶冻状。例二为7cm×6cm×5cm灰黄色结节状肿物。例三为10cm×9cm×8.5cm结节状肿物，切面暗红色，质软。

2.4 组织学特点 肿瘤组织由大量平滑肌组织、厚壁血管及少量脂肪细胞构成。大部分瘤细胞呈梭型，或圆形，多边形，未见核分裂像（见图3）。

2.5 免疫组化染色 3例病例标本均表达Melan-A，例二和例三表达HMB45，例一和例二表达S-100（见图 4，5，6）。SMA 和 CD34 三例病例均表达。Ki-67例一约 10%（+），例二和例三均＜5%（+）。

图3 示瘤组织镜下图像（HE染色×200）

图4 示瘤细胞HMB45（+）（SP法免疫组化×200）

图 5 示瘤细胞 Melan-A（+）（SP法免疫组化×200）

图6 示瘤细胞S-100（+）（SP法免疫组化×200）)

3 讨论

HAML的病因尚未明确，它是肝脏良性间叶性肿瘤[5]。 好发年龄为 29～63 岁，平均年龄 48.7～52.5岁[6，7]，我科3例病例均较年轻。少数病例可伴有结节性硬化，发生率为5%～10%[8]，我科三例病例均无结节性硬化。临床上女性多见[9]，而我科三例病例，只有一例为女性。HAML组织形态上由不同含量的成熟脂肪细胞、梭形平滑肌细胞和异常增生血管组成。根据平滑肌样瘤细胞、脂肪组织和血管三种成分的构成比不同可将HAML分为四种亚型：经典的混合型（平滑肌样瘤细胞、脂肪、血管各占一定的比例）、脂肪瘤型（脂肪成分≥70%）、肌瘤型（脂肪成分≤10%）和血管瘤型。我科三例病例均为经典混合型。

HAML在影像学上的表现并不一致，如例一表现为低密度的囊实性肿块，而例三则表现为高密度团块状影，故影像学通常难以明确诊断，文献报道术前诊断率仍低于25%[10]，故确诊有待组织病理学及免疫组织化学检查。Tochio H等研究发现，HAML肿瘤组织中伴有CD68阳性的巨噬细胞的浸润，并且巨噬细胞的密度与造影剂Sonazoid有关，并且巨噬细胞的密度明显高于肝细胞癌患者，提示HAML中的巨噬细胞可能是迁移过来的，而不是肝组织中固有的Kuffer细胞[11]。同时我们研究发现， 诊断 HAML，HMB45、Melan-A及 S-100需同时检测，因为有的病例表现为1个或2个指标表达缺如，3个指标同时检测可避免漏诊。同时在诊断过程中，需充分结合患者的临床资料，如患者血清肿瘤标记物的水平，HAML病例通常肿瘤标记物都在正常水平，少数病例稍高于正常范围。

由于HAML形态学表现多样，且发生于肝脏十分少见，故诊断时需与下列疾病相鉴别：⑴肝细胞癌HAML有时瘤细胞排列呈梁索状，容易误诊为肝细胞癌。特别是富含脂质的肝细胞癌容易误诊，MRI对鉴别诊断有价值[12，13]。肝细胞癌通常表现为AFP升高，而HAML通常AFP为正常范围。免疫组化方面，HAML HMB45、Melan-A及S-100（+），而肝细胞癌 AFP、Hepatocyte（+），同时 Ki-67指数较高。⑵平滑肌肉瘤虽然也表现为SMA（+），但 HMB45、Melan-A 及 S-100 均（-），且病理性核分裂像多见，临床上肿块多生长迅速。⑶血管肉瘤瘤细胞 CD34（+），但瘤细胞不表达 HMB45、Melan-A及S-100，且病理性核分裂像多见，肿块生长迅速，患者预后很差。

目前HAML的治疗仍然为外科手术治疗，外科一般采取肝段切除及包膜完整的肿瘤切除，患者手术切除后预后较好。

HAML的临床过程通常为良性，但文献报道有肿瘤复发、转移和死亡的病例[14-16]，并有恶性HAML病例报道[17-20]。Dalle I等[18]曾报道4例肿瘤复发且肝内多发转移。HAML提示恶性的指标包括核分裂像，细胞异型性，肿瘤发生局部浸润和转移等。故针对HAML病例，手术切除后仍需密切随访。病例一随访59月，病例二随访55月，病例三随访40月至今均未见肿瘤复发或转移。