多模式ERCP在胆肠吻合术后肝内胆管结石复发中的应用进展

徐先云 综述 李 汛 审校

(兰州大学第一临床医学院，兰州 730000)

肝内胆管结石属难治性胆道疾病[1]。目前对肝内胆管结石的治疗仍以外科手术为主，包括开腹及腹腔镜下胆总管切开取石、肝部分切除、胆肠吻合及肝移植等。胆肠吻合术作为肝内胆管结石治疗的主要手段之一，在肝胆外科治疗中已有100多年的历史，但仍有部分患者术后因吻合口狭窄、反复胆道感染等因素导致结石复发，Uchiyama等[2]报道胆肠吻合术后结石复发率为48.6%。结石复发的治疗目前仍以再次开腹手术为主，但随着手术次数的增加，手术难度提高，手术风险加大。随着内镜技术的发展，胆肠吻合术后肝内胆管结石复发有了内镜治疗的可能。内镜治疗难点在于寻找胆肠吻合口，应该明确原胆肠吻合术式，据此选择内镜术式，寻找胆肠吻合口，以缩短手术时间、提高成功率并降低相关并发症。本文综述不同模式下经内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)在胆肠吻合术后肝内胆管结石复发中的应用进展，包括气囊小肠镜、螺旋管式小肠镜、结肠镜、超声内镜胆管穿刺ERCP等技术。

1 小肠镜下ERCP

小肠镜根据其前端气囊多少可分为单气囊小肠镜、双气囊小肠镜及无气囊的螺旋管式小肠镜。螺旋管式小肠镜采用专门的螺纹套管，利用小肠的连续性皱襞顺时针旋转螺纹套管进而到达预定肠管，而气囊辅助小肠镜是使用推挽式技术使肠镜到达预定肠管。单、双气囊小肠镜根据其镜身长度又可分为长小肠镜和短小肠镜，其镜身长度分别为200 cm和152 cm，工作孔径分别为2.8 mm和3.2 mm。小肠镜较传统ERCP的十二指肠镜的镜身长，对于胆肠吻合术后肝胆管结石复发能有效到达胆肠吻合口，再通过小肠镜操作通道使用ERCP操作器械进一步操作。张毅等[3]报道14例Roux-en-Y吻合术后上腹部疼痛不适、胆红素升高者行单气囊小肠镜下ERCP，11例内镜顺利到达胆肠吻合口完成胆道造影及结石清除，其中4例胆道造影无阳性发现，7例取出胆总管结石，均无相关并发症发生。Itokawa等[4]对34例Roux-en-Y胆肠吻合术后和28例Whipple术后结石复发、吻合口狭窄、胆汁淤积、胆管炎行单气囊小肠镜下ERCP，Roux-en-Y胆肠吻合术后组和Whipple术后组内镜到达吻合口的成功率分别为85.3%(29/34)和96.4%(27/28)，内镜到达吻合口后完成ERCP操作的成功率分别为90%(18/20)和95%(19/20)，62例中只有1例术中大出血，并发症发生率为1.6%，证实单气囊小肠镜下ERCP对胆肠吻合术后肝内胆管结石复发的诊治具有良好的安全性及有效性。

1.1 单、双气囊小肠镜及螺旋式小肠镜ERCP

2009年单气囊小肠镜下ERCP首次应用于临床，相对于双气囊小肠镜应用时间较短，但已有大量关于单气囊小肠镜下ERCP诊治胆肠吻合术后肝胆管结石复发的文献报道。Tomizawa等[5]对14例消化道重建术后采用单气囊小肠镜行ERCP，其中Whipple术后4例，胆肠吻合术后9例，胃大部切除术后1例，共进行22次单气囊小肠镜下ERCP，内镜到达吻合口的成功率为68%(15/22)，成功到达吻合口的患者中行胆道结石取出4例、胆管狭窄扩张3例、胆道支架置入7例、胰管支架拔除4例，操作成功率73%(11/15)，随访期间未发现手术相关并发症。相对于双气囊小肠镜而言，单气囊小肠镜可曲度及视角范围有所增加，且仅有一个气囊交替充放气，镜端灵活，所以操作更为简单、省时，在诊治时更具有优势。Inamdar等[6]对15个研究461例Roux-en-Y胃旁路、胆肠吻合及Whipple术后患者行单气囊小肠镜下ERCP进行meta分析，操作成功率为61.7%(95%CI：52.9%～70.5%)，术后并发症发生率为6.5%(95%CI：4.7%～9.1%)，认为对于上述消化道重建术后，单气囊小肠镜下ERCP应作为首选。Lennon等[7]报道34例消化道重建术后患者行单气囊小肠镜或螺旋管式小肠镜治疗，二者成功到达吻合口后ERCP的插管成功率、介入操作的成功率及术后并发症发生率均无统计学差异，但该研究样本量较小，仍需进一步研究证实。美国的多中心研究[8]包括129例消化道重建术后患者，其中Roux-en-Y胃旁路术后63例，胆管空肠吻合术后45例，胃切除术后6例，Whipple术后10例，其他消化道重建术后5例，行单气囊小肠镜下ERCP 45例，双气囊小肠镜下ERCP 27例，螺旋管式小肠镜下ERCP 57例，总体内镜到达吻合口的成功率、ERCP插管造影诊断成功率和介入操作成功率分别为71%(92/129)、63%(81/129)和88%(81/92)，3种小肠镜总体并发症发生率为12.4%(16/129)，3种小肠镜在ERCP操作成功率上无明显统计学差异。

1.2 短小肠镜与长小肠镜ERCP

近年的研究认为，长小肠镜由于其镜身长度及工作孔径的限制，缺乏与之相配的ERCP操作器械，操作难度及治疗时间也相应较高；相对于长小肠镜，短小肠镜能很好地与传统ERCP操作器械相契合，操作性更强，ERCP插管成功率更高，能大大缩短诊治时间[9，10]。Cho等[11]对20例消化道重建术后患者行短双气囊小肠镜下ERCP，共进行29次短双气囊小肠镜下ERCP，内镜到达吻合口成功率、ERCP插管造影诊断成功率和总体介入操作成功率分别为86.2%(25/29)、96%(24/25)和75%(15/20)；Siddiqui等[12]对79例消化道重建术后患者行短双气囊小肠镜下ERCP，64例ERCP介入操作成功，8例内镜未能成功到达乳头口或胆肠吻合口，7例ERCP插管造影失败，ERCP介入操作成功率为81%(64/79)。上述2个研究均认为消化道重建术后ERCP中短小肠镜比长小肠镜更具优势，并认为其主要原因为长小肠镜缺乏与之相配的ERCP操作器械。Obana等[13]报道19例Roux-en-Y胆肠吻合术后患者，采用长单气囊小肠镜下ERCP 11例，短单气囊小肠镜下ERCP 8例，结果显示两者在ERCP介入操作成功率上没有显著差异，但短小肠镜相对于长小肠镜操作次数更少，可操作性更强。Iwai等[9]对短小肠镜和长小肠镜的对比研究也得出了短小肠镜相对于长小肠镜可操作性更强的结论。

2 结肠镜ERCP

结肠镜最先用于下消化道疾病的诊治，近年来有研究将其与ERCP技术结合应用于消化道重建术后相关胆道系统疾病的诊治。Li等[14]报道16例结肠镜下ERCP与单气囊小肠镜下ERCP的比较，其中8例Whipple术后患者行结肠镜下ERCP，其内镜到达吻合口的成功率为100%(8/8)，ERCP介入操作成功率为87.5%(7/8)，1例术后胰腺炎；8例Roux-en-Y吻合术后患者行单气囊小肠镜下ERCP，其内镜到达吻合口成功率为87.5%(7/8)，ERCP介入操作成功率为57.1%(4/7)，1例术后轻微出血。作者认为Whipple术后患者行结肠镜下ERCP成功率高，应优先选择。Asokkumar等[15]报道1例因胆管癌行胆肠吻合术后吻合口狭窄并发胆管结石，行结肠镜下ERCP，解除了吻合口狭窄，并进一步对胆管癌是否复发做出了诊断，认为结肠镜下ERCP可用于胆管空肠Roux-en-Y吻合术后患者相关疾病的诊断。

3 超声内镜胆管穿刺ERCP

2001年Giovannini等[16]首次报道超声内镜引导下胆管穿刺引流(endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage，EUS-BD)，随后EUS-BD作为ERCP和经皮肝穿刺胆道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)失败后的一种新型内镜治疗方式应用于临床，其采用内引流方式，相对于PTCD，患者术后生活质量有所提高，且在操作过程中无辐射暴露。消化道重建术后患者，可根据患者情况在超声内镜引导下经胃、空肠或食管进行胆管穿刺，穿刺成功后放置支架造瘘，行常规ERCP介入操作。现已有大量文献对该方法进行报道。Tyberg等[17]报道16例Roux-en-Y胃旁路术后患者，其中10例行超声内镜胆管穿刺ERCP，1例因消化道穿孔而终止ERCP，ERCP介入操作成功率为90%(9/10)，术后3例支架移位，经支架再固定或二次支架置入治疗成功，并发症发生率为25%(4/10)。Uehara等[18]报道1例因胆胰汇合异常行胆肠吻合术后肝内胆管结石复发，在小肠镜和PTCD均失败后，采用超声内镜引导下经胃左肝管穿刺造瘘行ERCP介入治疗成功。Moreels等[19]认为，相对于小肠镜等采用经肠腔内的方法，超声内镜胆管穿刺ERCP采用内造瘘方法效果可能更好，但具有相对较高的并发症发生率。

日本2018年指南[20]认为，目前小肠镜下ERCP的安全性及有效性已得到肯定，对于消化道重建术后患者应作为一线诊治方法；但是小肠镜下ERCP诊治成功率并不是很高，在小肠镜下ERCP不能达到诊治目的时，超声内镜胆管穿刺可以替代PTCD作为消化道重建术后患者的二线诊治方法。

4 总结与展望

对于胆肠吻合术后胆管结石复发治疗方法的选择，2016年欧洲胃肠内镜学会(European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE)指南[21]认为小肠镜下ERCP应作为首选，国内尚无具体操作指南。随着内镜技术的发展，传统的再次外科手术不再是唯一的治疗手段。小肠镜下ERCP技术目前已趋于成熟，但该项技术操作难度较高，掌握该项技术的手术专家相对较少，手术时间较传统ERCP明显延长，且需要特定辅助器械；超声内镜胆管穿刺ERCP技术相对于小肠镜下ERCP操作难度有所降低，容易掌握，但对于如何有效降低其并发症发生率仍需要进一步研究。