上尿路双J管长期滞留合并结石治疗方法的选择

覃 斌 吴清国 季汉初 李长赞 梁阳冰 梁毅文

(广西医科大学第八附属医院 广西贵港市人民医院泌尿外科，贵港 537100 )

上尿路结石术中大多常规放置双J管，不仅起到支架作用，还起到良好内引流的作用，减少并发症的发生。但由于各种原因导致双J管长期滞留，不仅引起严重的并发症，且会引起病人身心损害和增加负担经济。2000年1月～2017年6月我院收治21例双J管长期滞留合并结石，根据病情采取不同的处理方法，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组21例，男13例，女8例。年龄21～75岁，平均47.6岁。均有腰部胀痛不适、尿频、尿急、尿痛、间断肉眼血尿，11例伴有发热。置管原因：5例肾盂切开取石术, 3例经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL),6例输尿管切开取石术, 2例肾盂成形术,2例输尿管成形术, 3例输尿管镜下气压弹道碎石术。我院遗忘拔管6例，外院置管遗忘拔管15例。双J管滞留合并结石时间2个月～6年，中位数7个月。彩超及KUB确诊双J管滞留合并结石，右侧9例，左侧12例。单纯膀胱结石9例，每例2～3枚结石，直径1.0～3.5 cm；单纯肾盂结石4例，每例2～3枚结石，直径0.5～3.0 cm；膀胱、肾盂均有结石2例，每例3枚结石，直径1.5～3.5 cm；全程双J管附壁结石6例，其中2例亚铃状结石。

1.2 方法

常规行超声、KUB检查，或泌尿系CT扫描，了解双J管和附壁结石的情况。一般取膀胱截石位，PCNL体位为采取俯卧位或斜仰卧位。9例体外震波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL)+膀胱镜下拔管，采取表面麻醉；输尿管镜碎石拔管、输尿管硬镜联合钬激光或气压弹道碎石+输尿管软镜碎石拔管、PCNL拔管，采取硬膜外麻醉5例，气管内插管全麻7例。拔管方法的选择见表1。

表1 21例拔管方法 cm

2 结果

21例均顺利拔出双J管。ESWL+膀胱镜下拔管9例，手术时间3～9 min,平均6.1 min；输尿管镜碎石拔管3例，手术时间分别为45、50、100 min；输尿管硬镜联合气压弹道或钬激光碎石+输尿管软镜碎石拔管4例，手术时间50～125 min,平均70.3 min；PCNL后拔管2例，手术时间40、85 min；输尿管镜碎石+PCNL 3例，手术时间分别为60、90、96 min。无并发症发生。拔管后2例肾盂端结石残留，再次行ESWL，随访1个月，结石均排净。

3 讨论

由于双J管具有良好的支撑和引流作用，被广泛应用于泌尿外科[1]，目前已常规作为治疗上尿路疾病的方法之一，但长期滞留，并发症的发生率越来越高，如血尿、双J管移位，甚至出现双J管周围结石形成以及双J管断裂而取管困难的情况[2]。医护人员和患者的遗忘导致双J管长期滞留的并发症，不仅易引起患者身心的损害和增加经济上的负担，而且易引起医患纠纷。陶光晶等[3]认为通常进口双J管留置时间不超过6个月，国产不超过3个月，长期留置可引起尿路上皮炎性坏死、脱落黏附于双J管表面成为结石核心。

3.1 双J 管滞留的原因

患者留置双J 管后，医务人员未详细记录，并未告知患方，如体内留置双J 管的数量、拔除双J 管的时间以及并发症等，患者自身遗忘，这些都是双J管滞留的主要原因。

3.2 处理方法的选择

术后双J 管滞留有多种处理方法：ESWL后膀胱镜拔出、输尿管镜法、经皮肾镜取出法以及开放手术等[4]。选择哪种方法要根据双J管和结石附壁的情况而定。双J管滞留主要是遗漏拔管所致，因长时间的滞留，双J管的表面有不同程度的结石黏附，可引起尿路感染和肾功能的损害，另外，双J管的脆性增高或断裂，增加拔管的难度。因此，拔管之前应完善有关的检查，评估双J管的情况，选择不同的拔管方法。我们认为拔管之前要行KUB检查，最好行上尿路的CT平扫及增强，CT很更好显示结石的附壁情况、肾脏有无积水及肾功能情况，尤其是阴性结石，是KUB所不能相比的。所有患者拔除双J管之前，推荐行彩超或KUB检查[5]。对于结石黏附不明显的病例，可在膀胱镜试行拔管。一般来说，滞留的双J管表面大多为磷酸盐结石，结构较松散，对于输尿管扩张明显，近段双J管黏附结石不大，直径1 cm以下，无ESWL禁忌证，ESWL效果好，并且安全、简单、有效[1]，ESWL后进行膀胱镜下拔管，但ESWL结石的清除率低，特别是合并肾脏结石较多的患者存在残石的问题[6]。对于双J管膀胱段结石体积较大、质硬，ESWL碎石效果不明显者，可选择输尿管镜碎石后拔管[7]。对于双J管全长结石黏附较致密，膀胱段结石较大，近段结石1～2 cm，首先选择输尿管硬镜联合气压弹道或钬激光碎石术处理膀胱和输尿管段的结石，有条件者，然后用输尿管软镜处理肾脏内的结石，无输尿管软镜可行PCNL，然后拔管。由于部分病例呈“哑铃状”，近段的结石较大，直径>2 cm，对于膀胱段和输尿管段的结石，输尿管硬镜联合气压弹道或钬激光碎石术处理，肾内的结石较大，选择PCNL较合适。本组2例双J管滞留，肾脏内结石>2 cm，选择PCNL，效果良好。

3.3 建立完善的双J管管理和随访制度

这是预防双J管滞留的行之有效方法。建立病人留置双J管登记本，登记病人的姓名、性别、年龄、详细地址、联系电话、留置双J管的日期以及拔出双J管预约日期等基本项目。患者术后应马上进行登记，病人出院时除口头告知拔管的日期，还要在出院记录上详细写上拔管的日期，并让病人或家属确认签名。每个月都要查对登记本，检查是否有遗漏。建立医患沟通及协议知情同意书，并让患者和家属签字，让患者及家属多方面获得拔管时间告知信息。记录好患者及其亲属固定电话、移动电话，到拔管时间提醒患者拔管。我科建立这样的管理制度，未再出现遗漏拔管的病例，避免不必要的医疗纠纷，取得良好的效果。

双J管滞留的处理，应根据不同的情况，选择不同的治疗方法。虽然镜下拔管是较好的处理措施，但只是作为滞留后的补救手段，是不得已的办法，重视对双J管的管理和随访，这才是预防双J管滞留的根本措施。