评价可弯曲内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用价值

薛永新 杜焰家 张伟强

胸腔积液(pleural effusion PE)泛指由多种原因使其产生增多或者吸收减少, 胸腔内液体超出一定范围的病理改变。临床按照其发病机制将其分为漏出性胸腔积液和渗出性胸腔积液两种, 临床以发热和呼吸困难为主要特征［1］。胸腔积液致病因素相对复杂, 目前临床认为胸腔积液的发生和多种疾病有关, 包括感染性疾病(胸膜炎、肺感染和肺结核等)、肿瘤、梗死、肝硬化以及肾病综合征等。现阶段, 临床对胸腔积液的诊断多采用胸腔积液常规、微生物学以及其他实验检查等, 但在实施检查的过程仍有部分胸腔积液难以明确病因,增加了临床治疗难度［2］。基于此, 本次研究在不明原因胸腔积液诊断中应用可弯曲内科胸腔镜, 并分析其应用价值, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择2016年6月～2018年6月于本院就诊的不明原因165例胸腔积液患者作为研究对象, 男女比例112∶53, 年龄 17～83 岁 , 平均年龄 (44.29±13.18)岁。

1. 2 方法 患者均行胸腔积液常规、生化和实验室检查未能明确病因, 后行可弯曲内科胸腔镜检查。具体如下。①术前准备：术前均行X线摄片和B超检查, 观察胸腔积液量以及组织粘连情况, 同时根据患者情况选择合适的切口位置和进镜点, 同时对患者实施血常规、心电图以及凝血功能检查, 对患者的身体情况进行初步评估, 便于后续手术正常施行［3］；②术中麻醉：取患者仰卧位, 行局部麻醉联合静脉镇静、镇痛方法, 麻醉前确保患者处于空腹状态。进入手术室后实施常规氧气支持, 加强对患者生命体征的监测, 同时建立静脉通道；③具体操作：取健侧卧位, 于腋中线5～7肋间做一切口, 以浓度为2%的利多卡因实施局部麻醉, 将穿刺套管针置入患者腹腔, 完成后拔出针芯将腹腔镜置入患者胸膜腔, 观察周围组织情况, 确保完成后将多余腹腔积液吸除, 取可疑病变部位5～7块活组织进行常规活检。术后拔出穿刺套管, 放置引流管并连接引流瓶, 便于腔内气体和液体能够有效排出, 术后以胸片检查患者胸腔变化和置管位置变化, 防止不良事件发生［4］。分析胸膜活检结果、内膜胸腔镜表现及术中、术后不良事件发生情况。

2 结果

2. 1 胸膜活检结果 胸膜活检诊断阳性率为92.12%(152/165),其中结核性胸膜炎94例(56.97%)；恶性胸腔积液58例(35.15%),包括肺腺癌38例, 肺鳞癌2例, 其他部位肿瘤10例, 类炎性胸腔积液5例, 脓胸3例；诊断不明13例(7.88%)。

2. 2 内膜胸腔镜表现 94例结核性胸膜炎送检结果内可见上皮样结节形成, 局灶伴坏死, 病变符合肉芽肿性炎, 部分可见间皮细胞增生和多量慢性炎细胞浸润。38例肺腺癌送检结果显示, 其纤维组织内可见数个异性细胞浸润、灶性黏液腺体浸润, 部分核有异型性, 呈印戒状, 左胸壁送检少量纤维组织, 其内可见癌细胞, 右胸壁可见癌转移, 膈肌内见少量异型细胞；5例类炎性胸腔积液送检结果显示, 胸膜可见少量纤维组织呈慢性炎改变, 右侧胸膜见少量炎性细胞浸润, 胸膜内见胶原纤维增生 , 少量炎细胞浸润 , 未见肿瘤, 右胸膜内见大量淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞及浆细胞,病变符合炎症性改变。

2. 3 术中、术后不良事件发生情况 ①患者均未见较大出血量, 无需进行特殊处理；②3例患者在术中出现疼痛感觉,但均能耐受, 可以不给予任何处理；③7例术后出现发热,体温38℃左右, 经常规对症处理后于3 d内化解。7例患者中4例为结核性胸膜炎, 3例为炎症。考虑发热发生和疾病本身有很大的关系；④拔管后未出现伤口感染、心律失常以及皮下气肿等症状。

3 讨论

胸腔积液是胸膜疾病中最常见的一种表现。现阶段, 我国对胸腔积液病因研究缺乏流行病学资料。据统计［5］, 我国结核性胸腔积液在渗出性胸腔积液中占比约为75%, 居第一位。而本次研究结核性胸膜炎占比56.97%, 恶性胸腔积液占比35.15%, 和研究结果基本一致。可见弯曲内科胸腔镜是一种新型的内视技术, 可以全面直观的观察胸腔变化以及对胸膜各部分组织, 对于诊断肺胸膜疾病有很大的帮助。

随着内镜、微创技术不断发展, 外科胸腔镜即电视胸腔镜的出现让临床医师对肺胸膜诊断有了更具体的认识。据美国研究发现［6］, 约有5%的肺科医师在临床中使用内科胸膜镜对肺胸膜疾病进行诊断。而欧洲部分国家甚至将胸腔镜技术纳入到肺科培训内容中。近些年, 随着医学技术不断发展,可弯曲内科胸腔镜应运而生。其结构主要由可弯曲前段和硬质操作杆共同组成, 相较于传统的硬质胸腔镜, 其操作难度更小 , 更加方便 , 更容易被患者接受［7］。目前 , 内科胸腔镜是临床诊断胸膜疾病的主要方式之一, 也是最为直接的介入诊断方式, 不仅可以直观发现病灶周围情况, 还能进行多部位活组织检查。有学者发现, 使用胸膜镜对胸腔积液病因进行诊断, 其诊断准确率可达90%以上［5］。而本次研究中, 诊断阳性率为92.12%, 和以上研究结果基本一致。此外, 使用内镜胸腔镜检查对患者造成的损伤更小、更加安全, 更容易被患者接受。本次并未发现严重不良事件, 进一步说明内镜胸腔镜具有很高的安全性。

综上所述, 将可弯曲内科胸腔镜用于不明原因胸腔积液诊断中效果显著, 诊断准确率高, 可减少对患者的损伤, 安全性高。