乳腺癌术后经PICC化疗引起血流感染2例

蔡幼萍，戴晓霞

（杭州市富阳区妇幼保健院，浙江 杭州 311400）

肠杆菌属、革兰氏阴性粗短杆菌是条件致病菌，此类细菌易引起泌尿道、呼吸道等感染，严重者可引起败血症。经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）在乳腺癌术后化疗中得到广泛应用，PICC管能在患者体内留置较长时间，这一特点对长期接受化疗的恶性肿瘤患者有利，但同时也存在一定的并发症[1]。PICC留置时间长，有关报道称最长留置时间为2年[2]，随着留置时间的增加，导管相关性血流感染 （Catheter-related blood stream infection，CRBSI）的发病几率也相应增加。CRBSI是一种严重的感染性疾病[3]，病情凶险、进展快、预后差。现将本院肠杆菌引起的乳腺癌术后PICC化疗患者血流感染2例报道如下。

1 病例介绍

例1，女，65岁，因“左乳癌后4个月，要求第6次化疗”入院。于2016年7月10日再次入院。患者于2016年3月8日行左乳癌改良根治术，术后病理报告：左乳乳腺淋巴上皮瘤。术后经右贵要静脉置入中心静脉置管，导管采用昊郎公司安全型PICC导管，材质为医用聚氨酯，置管过程顺利。患者已完成5次全身静脉化疗，本次入院距置管时间110天，患者入院后完成1次静脉化疗后发生晕厥，大小便失禁。本次化疗为多西他赛120mg加入5%葡萄糖注射液250mL经PICC管滴入，3周为1疗程，常规注射前，注射时，注射后各口服1次地塞米松 8mg。查体：T 36.3℃，P 92 次/min，BP 121/66mmHg，心肺腹无殊。急诊血化验提示：钾3.41mmol/L，予补钾。次晨出现寒战、意识清、应答自如。查体：T 37.1℃，P 120 次/min，BP 170/80mmHg，余无殊。即予安定针10mg镇静，甲强龙40mg抗过敏，寒战缓解不理想，后予曲马多50mg用于缓解寒战症状，注射用亚胺培南西司他丁钠0.5g静脉滴注，每8小时1次抗感染治疗。立即拔管并完善血培养和管尖及穿刺点培养等相关检查。急诊报告：CRP 17.1mg/L，谷丙转氨酶 301U/L，谷草转氨酶135U/L，γ-谷氨酰转氨酶194U/L；予甘利欣护肝治疗。培养结果：血培养阴性，管尖培养和穿刺点培养见阴沟肠杆菌生长，药敏谱：氨曲南、头孢类、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林、妥布霉素、复方新诺明、阿米卡新敏感，呋喃妥因中度敏感。5天后复查肝功能:谷丙转氨酶192U/L，谷草转氨酶48U/L，继续予敏感抗生素+亚胺培南西司他丁钠抗感染治疗，5天后症状好转出院，随访2周无殊。

例2，女，40岁，因“左乳癌后5个月，要求第7次化疗”入院。于2016年7月16日再次入院，患者于2016年3月1日行左乳癌改良根治术，术后病理报告：多灶性乳腺侵润性导管癌Ⅱ-Ⅲ级。术后经右贵要静脉置入中心静脉置管，导管采用昊郎公司安全型PICC导管，材质为医用聚氨酯，置管过程顺利，入院前已完成6次全身静脉化疗。本次入院距置管时间128天，入院后予多西他赛120mg加入5%葡萄糖注射液250mL，经PICC管滴入化疗，常规注射前、注射时、注射后各口服1次地塞米松8mg。次日上午出现畏寒、寒战，10分钟后寒战停止，体温39.2℃，意识清，精神软，两肺未闻及干湿音及哮鸣音，心律齐，未闻及病理性杂音。立即予地塞米松10mg抗过敏，亚胺培南西司他丁钠0.5g，每8小时1次静脉滴注抗感染治疗，拔管并完善血培养和管尖及穿刺点培养等相关检查。辅助检查显示：降钙素原0.77ng/mL，血培养和管尖培养及穿刺点培养结果：阴沟肠杆菌阳性，药敏谱：氨曲南、头孢类、环丙沙星、庆大霉素、亚胺培南、左旋氧氟沙星、哌拉西林、妥布霉素、复方新诺明、阿米卡新敏感，呋喃妥因中度敏感。抗感染治疗后好转，5天后出院，随访2周无殊。

2 讨论

导管相关性血流感染是指血管内置管发生的感染，在应用中心静脉导管后48小时内出现，且有实验室检查报告确诊血流感染（BSI）或出现临床脓血症[4]，并符合以下三项准则之一：（1）有1次或以上血培养为阳性，且血培养检出的微生物与身体其他部位感染无关；（2）出现临床症状（发热、寒战或低血压），血培养检出的微生物与身体其他部位的感染无关，并且有以下实验室检查报告中的一项：血培养显示为皮肤共生菌，或血病原体抗原物质显示阳性；（3）出现临床症状（发热、寒战或低血压）而未找出其他原因。血培养是诊断血流感染最直接最重要的实验室证据。本文2例均在血或导管培养出肠杆菌。患者由于置管时间长（＜110天），导致细菌通过导管引起感染。

携带PICC的患者，日常宣教内容包括定期门诊复诊维护，以及自我消毒意识的培养。本文的2例文化程度不高，回顾其护理记录，均有穿刺点潮湿、间隔较长时间换膜、敷料污染或管内血栓形成等不良病史，入院化疗前2例存在密切接触，且2例细菌感染的发病时间存在重叠，不排除交叉感染可能，以上因素均较大程度地增加了导管相关感染的风险。在对长期静脉置管的研究中发现，血栓和纤维蛋白沉积物可能是细菌定植的条件之一[5]，皮肤寄生菌可经穿刺点沿导管表面入侵并移行至导管尖端，造成菌血症或脓毒血症[6]，一旦发生，不仅延长患者住院时间，增加医疗费用，还增加死亡率[7-8]。

PICC需要经过专业训练的临床护士进行日常维护，追溯当时情况，病区工作量增大，人员紧张，临时有2名护士经外病区调配支援。据报道，临床护士对PICC的掌握情况普遍一般[9]，PICC日常维护要求做到安全、精细、无差错，且工作量大，维护过程中可能存在换膜消毒不彻底，导致患者插管处皮肤定植菌经皮下逐渐移至导管腔外而发生[10]，因而经验缺乏的护士对该任务的胜任能力值得商榷。

综上，血流感染的危险因素与置管时间和PICC的维护密切相关。应加强置管期间的管理，组建PICC维护小组和安全质量控制小组。PICC小组成员应由年资较高、专业理论知识和技术水平较高、责任心强的护士长、感染控制专职人员和护理技术骨干组成；建立PICC相关维护制度及操作流程，不断改进，优化技术规范；不断强化患者对导管的维护意识，及时进行强化健康宣教，更好地进行自我护理，使PICC肿瘤患者在导管留置期间得到规范化维护，顺利完成其治疗。

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[10]楼晓芳，陈正，吕华，等.NICU经外周置入中心静脉导管相关感染的调查.中华护理杂志，2006，41（4）:375