切开复位内固定治疗旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折临床分析

孙其龙，李成，孙月柏

阜宁县人民医院骨科，江苏阜宁 224400

踝关节骨折是骨科临床常见损伤，多由间接暴力导致踝部扭伤所引起，数据统计约占全身骨折的3.7%～4.1%[1]。依据Lange-Hansen分类法，踝关节骨折可分为四种类型。其中，对于复杂的旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折，以手术进行解剖复位和坚强固定是临床治疗的首选方法[2]，该院近年以切开复位内固定治疗该类型的复杂性骨折取得理想效果，文章现以2014年6月—2016年6月该院收治的57例患者为例进行分析和探讨，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院57例旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折患者为研究对象，主要致伤原因为交通事故、暴力扭伤、高空跌落。入选病例中，男31例，女性16例；年龄 25～79 岁，平均（53.4±8.1）岁；左踝骨折 30 例，右踝骨折27例；旋前外旋骨折25例，旋后外旋骨折32例；受伤至手术时间 1～10 d，平均（4.3±2.2）d；胫腓下联合明显分离51例，踝关节高度肿胀伴张力性水泡20例，后踝骨折超1/4关节面31例；合并高血压14例，糖尿病7例，其他内科疾病6例。

1.2 纳入与排除

纳入标准[3]：①明确外伤史，临床及影像学检查明确踝关节骨；②Lauge-Hansen旋后、旋前外旋型IV度骨折；③闭合性骨折；③麻醉耐受良好，切开复位内固定指征；④签署知情同意书；⑤伦理委员会批准同意。

排除标准：①合并严重内科疾病，基础条件差；②严重多发伤；③开放性骨折；④既往踝关节损伤或手术史，或合并功能障碍；⑤切开复位内固定手术禁忌证；⑥中途退出或失访，临床资料不全。

1.3 方法

全部患者入院后均完善必要检查，积极加强内科疾病治疗，纠正血压、血糖。对于伤后8 h内入院、局部无明显肿胀的患者，在明确指征、排除禁忌证后，急诊行切开复位内固定术。而对于高度肿胀或伴张力性水疱的患者，则患肢抬高制动，简单手法复位并固定，常规予以患者脱水药物，待肿胀消退、条件许可后，择期予以切开复位内固定。

患者常规术前准备，采取连续硬膜外麻醉。术中仰卧位，患肢垫高，常规消毒铺巾，上气囊止血带。沿外踝尖向上做10 cm左右切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，牵开腓骨长短肌和长屈肌，钝性分离外踝骨骨膜和胫骨下缘骨膜，充分暴露胫骨远端后踝骨折块。清除骨折端血瘀块，于直视下向前推根骨，背伸踝关节，向下推后踝骨折块使复位，克氏针临时固定，然后取合适尺寸的松质骨螺钉，垂直拧入踝关节面上方0.5 cm水平线与骨折线相交处。C型臂X线机下透视确认骨折复位满意后，取外踝解剖型钢板植入并固定。再以内踝前结节为中心，于踝关节内侧做4 cm左右弧形切口，逐层切开皮肤、皮下组织和筋膜，暴露内踝骨折端，期间注意保护隐神经和大隐静脉。清除骨折端血瘀块，直视下复位内踝骨折，以大巾钳临时固定，然后电钻扩孔，钉入两枚合适规格的松质骨螺钉，注意避免螺钉进入内侧关节面。修复内侧三角韧带，提拉外踝观察关节活动情况，如移位过度，可于胫腓下联合上方3 cm处，沿踝关节水平方向植入两枚骨螺钉。确认手术满意后，常规清洁术区，逐层缝合切口，术毕。

术后，抬高患肢，踝关节背伸90°，足略内旋，石膏托固定，以促进静脉血液回流，减少肿胀。常规予以患者消炎、消肿、抗感染等治疗。术后次日起，循序渐进的予以患者关节足趾被动、主动运动。2周左右拆线，石膏固定，不负重功能锻炼。6～8周左右拆除石膏，取出下胫腓下联合固定螺钉，加强主动功能锻炼。

1.4 观察指标与评价标准

术后，观察患者手术切口和骨折端的愈合情况，统计并发症发生率。患者术后随访6个月以上，末次随访时，以Mazur踝关节评价分级系统对患者踝关节功能进行评估[4]。优：量表评分在92分及以上，踝关节肿胀消失，患者活动自如；良：量表评分为87～91分，踝关节轻微肿胀，活动稍有受限，步态正常；可：量表评分为65～86分，活动度为正常时的一半，走路时疼痛；差：量表评分64分及以下，踝关节肿胀，静息时有痛感。

2 结果

全部患者术后均获得有效随访，随访时间6～15个月，平均（9.3±1.7）月。患者手术切口甲级愈合56例，1例切口轻度炎症反应，但无化脓及坏死，为乙级愈合。患者骨折愈合时间 11～15周，平均（12.8±1.4）周。 复查X线示，无骨折不愈合、畸形愈合等并发症。术后，1例切口轻度感染，1例胫腓下联合螺钉取出不及时导致断裂，1例腓骨肌腱炎，并发症发生率5.26%。并发症患者中，切口感染经换药等对症处理后痊愈，螺钉断裂后及时取出，腓骨肌腱炎患者取出钢板后症状缓解。末次随访，踝关节功能恢复优30例，良24例，可3例，差 0例，优良率94.74%。

3 讨论

旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折是Lauge-Hansen分型中两种常见的复杂骨折，患者伴胫骨后外侧撕脱或后胫腓韧带撕裂，损伤机制复杂，症状严重，临床治疗较为棘手[5]。

切开复位内固定是临床公认的治疗旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折的有效手段，可以在直视下获得理想解剖复位和满意的坚强固定，有利于维持踝关节稳定，促进功能恢复[6]。由于外踝起着稳定踝关节和距骨的重要作用，因此，术中恢复腓骨长度和力线至关重要。切开复位内固定在良好直视复位基础上采用钢板固定外踝，可以起到很好的支撑效果，特别是对于旋前外旋型骨折，患者腓骨多为长斜形骨折伴缩短，以此支撑可以恢复并维持腓骨理想长度。同时，外踝骨折良好复位有利于内踝自然复位，便于内踝固定，因此，对于内后外三踝均有损伤的骨折，固定顺序应依次为后踝、内踝、外踝，以降低手术操作复杂度。另外，进行内踝骨折端复位固定时，需先彻底清除关节内小碎骨块和软组织，以保证关节面复位平整，提高术后功能恢复效果。

此外，切开复位内固定治疗旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折手术时机的把握也是一大重点。肿胀是骨折后常见症状，也是影响手术操作和疗效的重要原因，有研究指出[7]，患者伤后手术时间越早，越有利于减轻水肿，减少肿胀，避免骨折端血肿机化，引起纤维粘连，对降低手术难度、促进良好骨折间解剖复位具有积极作用。对此，对于伤后早期入院且无明显肿胀的患者主张早期手术。而对于就医较晚，已经出现明显肿胀的患者，建议先控制患肢水肿，待皮肤条件允许后再行手术，以防止皮肤愈合问题。该次临床研究中，患者皮肤切口和骨折端均获得理想愈合效果，术后随访踝关节功能恢复优良率94.74%，与王国锋[8]报道结论（94.5%）相近，患者术后未见骨折不愈合、畸形愈合等严重症状，并发症发生率5.26%，经对症治疗均治愈或缓解，与林文[9]等报道结论（6.1%）基本相符，肯定了切开复位内固定的治疗效果及优势。

综上所述，切开复位内固定治疗旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折效果确切、安全可靠，患者术后踝关节功能恢复理想，值得临床推广使用。

[1]金林海,万利桂,尚文钊,等.切开复位内固定治疗旋后外旋型踝关节骨折的疗效观察[J].河北医科大学学报,2013,34(3)：319-321.

[2]肖文庆,杜海峡,程立军,等.切开复位内固定术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折[J].中医正骨,2012,24(7)：48-49,51.

[3]向自力.不同治疗方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中的应用[J].局解手术学杂志,2013,22(1)：53-54,57.

[4]陈伟珑.切开复位内固定与手法复位石膏托外固定治疗旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折的效果分析[J].中国医药科学,2017,7(16)：232-234.

[5]卢国森,唐理英.手术治疗旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折伴三角韧带损伤16例体会[J].中国民族民间医药,2014,8(16)：86-87.

[6]李法年.用保守疗法与手术疗法治疗旋后外旋型踝关节骨折的临床疗效对比[J].当代医药论丛,2014,10(18)：284-285.

[7]王慧彪,塔依尔·牙合甫.切开复位内固定治疗旋后、旋前外旋型Ⅳ度踝关节骨折[J].中医正骨,2017,29(10)：78-80.

[8]王国锋.不同治疗方式在旋后外旋型Ⅲ、Ⅳ度踝关节骨折中的应用[J].中国现代医生,2016,54(7)：52-54.

[9]林文,于沈敏,蔡兵,等.锚钉修复三角韧带结合内固定治疗旋前外旋Ⅳ度踝关节骨折[J].创伤外科杂志,2017,19(1)：61-63.