后路椎间自体植骨加钉棒系统固定治疗腰椎间盘突出症合并椎节不稳定或Ⅰ度椎体滑脱的疗效分析

吴利洲 谢文伟 李再学

对于保守治疗无效且合并椎节不稳或Ⅰ度滑脱的腰椎间盘突出症患者采用手术治疗已成共识, 其原则是解除神经根压迫及恢复椎间稳定, 解除疼痛症状产生的原因［1］。后路椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合及椎弓根钉棒系统固定是一种被广泛认可的手术治疗方法。本研究选取2015年1月～2017年12月本院采用后路椎间盘髓核摘除、椎间植骨融合加椎弓根钉棒系统固定手术治疗合并椎节不稳定或Ⅰ度滑脱的腰椎间盘突出症患者28例作为研究对象, 报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015年1月～2017年12月本院治疗的28例保守治疗无效、合并椎节不稳定或Ⅰ度椎体滑脱的腰椎间盘突出症患者, 其中男19例、女9例；年龄最小29岁,最大 73 岁 , 平均年龄 50.4 岁；责任节段：L3～42 例 , L4～515 例 ,L5～S111 例 ；病程 6 个月 ～10 年 , 平均病程 12.3 个月。全部患者均有腰痛及下肢放射性痛症状, 所有患者均行腰椎正侧位及动力位X线片证实腰椎不稳或Ⅰ度滑脱；CT和磁共振成像(MRI)检查证实椎间盘突出、硬膜囊和(或)神经根受压,排除感染、肿瘤等疾病；经3～6个月保守治疗效果不佳而决定行手术治疗。

1. 2 手术方法 采用气管插管全身麻醉(全麻), 患者取俯卧位、胸部及双髂部垫高悬空腹部。常规碘酒酒精消毒, 后正中切开皮肤及皮下组织, 22例单侧肢体症状者剥离患侧椎旁肌显露椎板及关节突关节、对侧经多裂肌间隙入路显露关节突关节；6例椎间盘巨大突出或双下肢均有症状者剥离双侧椎旁肌显露双侧椎板及关节突关节。横突中线与上关节突外沿交点穿刺, C臂透视引导下置入4枚椎弓根螺钉。椎板间开窗、咬除黄韧带及增生累及关节突内侧缘, 神经根管及侧隐窝彻底减压、松解神经根；拨开硬膜囊及神经根, 摘除突出髓核组织及后沿增生骨赘, 切开纤维环后彻底清除椎间盘髓核及上下软骨板。6例行双侧椎板间开大窗椎管减压,于突出明显侧行椎间盘摘除。安装连接棒后撑开椎间隙, 其中6例行双侧开窗患者使用椎间融合器(史赛克) , 自体碎骨植入椎间隙后打入融合器, 椎间适度加压后拧紧所有螺塞。另22例患者未使用椎间融合器：咬下碎骨植入椎体间隙,另于髂后上嵴截取指头大小髂骨块嵌入椎间隙后沿；椎间适度加压后拧紧所有螺塞。彻底止血, 检查神经根及硬膜囊后缝合伤口, 椎板后留置橡胶引流管。

1. 3 术后处理 术后3～5 d内常规应用地塞米松及甘露醇脱水 , 术后 48 h 内拔除引流管 , 术后 48 h 内应用抗生素预防感染。术后第3天开始练习直抬腿预防神经根粘连, 术后1周行腰背肌锻炼；卧床休息1周后佩戴腰背支具下床活动。

1. 4 观察指标及判定标准 记录患者手术时间、出血量、切口愈合情况及术后恢复情况, 随访观察患者骨性融合及并发症发生情况, 统计治疗效果。疗效评价按北京大学第三医院评定标准［1］分为优、良、可、差, 优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

手术时间 90～180 min, 平均手术时间 115 min ；出血量50～600 ml, 平均出血量 350 ml；所有切口甲级愈合 , 术后1周内患者根性痛明显缓解, 1例使用椎间融合器患者术后即出现单侧L4神经根损伤、足下垂, 经康复治疗6个月后恢复。所有患者均获得随访, 随访时间最短6.0个月, 最长24.0个月, 平均随访时间16.9个月, 定期门诊复查X线片证实椎间患者均顺利骨性融合, 获得骨性融合时间最短4.0个月, 最长12.0个月, 平均骨性融合时间5.7个月, 无内固定断裂及假关节形成等并发症出现, 且无一例发生椎间隙高度丢失下沉。优20例、良5例、可2例、差1例, 优良率达89.29%。

3 讨论

腰椎间盘突出症主要临床表现为神经根受压导致的一系列如下肢放射性疼痛、肌力及感觉减退等症状。腰椎滑脱在早期通常无明显症状, 偶可表现为腰部的酸痛感, 但随着疾病的进展, 其主要的临床症状表现为腰部的明显疼痛, 当出现腰椎管及神经根出口狭窄时, 可出现下肢的神经症状［2-6］。腰椎间盘突出症患者伴发腰椎滑脱时, 两种病理变化可相互影响及促进, 腰痛、下肢放射性疼痛等临床症状较单一疾病患者的症状表现尤为严重。其中腰椎间盘的退变、椎节的不稳定以及脊髓神经受压牵拉在症状的发生和进展中起到了关键的作用。对于该类型的患者, 行椎间融合固定、神经减压是目前主要的治疗方式。在手术过程中, 通过彻底切除退变的椎间盘, 椎体复位撑开恢复椎间高度, 必要时行神经根出口减压成型, 能很好的缓解神经受压情况。人体负荷的80%是通过椎间盘结构传导的, 手术切除椎间盘后行椎间融合是目前常用的治疗方案, 对于滑脱的椎体, 与邻近稳定椎体产生稳固的骨性连接也是恢复其持久稳定性的可靠手段。目前主流的椎间融合手段是植入椎间融合器及椎体间植骨。但随着临床应用病例的积累及研究的深入, 其不良的反应也逐渐浮现, 其中融合器植入后对椎体的切割问题逐渐引起了大家的注意, 且其高昂的费用与目前降低医疗费用、控制治疗成本的政策导向相悖。

作者采用单纯自体椎间植骨, 在有效降低医疗成本的同时, 由于加大了椎间植骨量, 获得了良好的融合率, 所有患者均获得了骨性融合, 所有随访患者中, 最短的仅4个月就获得了良好的骨性融合, 且经过较长时间的随访, 无一例发生椎间隙高度丢失下沉的情况。

关于滑脱椎体复位的问题, 目前争论很多, 由于椎体滑脱后, 神经根在异常位置获得一定的平衡状态, 有些学者认为椎体的复位会影响到这种平衡状态, 导致神经牵拉损伤［7］, 其在原位性行椎间融合, 也取得了良好的效果。也有研究提出, 椎体滑脱患者腰痛症状的缓解, 关键在于脊柱力线的回复［8］, 没有复位的病例, 虽然已获得了良好的骨性融合, 但仍残留有腰痛的症状。

作者的做法是在保证脊髓神经松弛状态下尽可能复位,在滑脱严重的患者中过度追求完全的复位, 脊髓神经的牵拉损伤有时是难以避免的。作者随访的患者中, 虽然滑脱的椎体没有完全的复位, 但其腰痛症状也能很好的缓解, 且脊髓神经牵拉损伤的风险也能更好的避免。

总之, 保守治疗无效、合并椎节不稳定或Ⅰ度滑脱的腰椎间盘突出症患者采用后路椎间自体植骨加钉棒系统固定治疗效果较好, 可使神经根充分减压及恢复椎节稳定性, 椎弓根钉棒系统固定为椎间融合提供良好的稳定环境, 椎间单纯自体骨植骨与应用椎间融合器同样有较高的融合率, 该方法神经根损伤发生率低, 并且有效减少医疗费用。