老年女性乳腺癌的特点及预后因素分析

吴育罗 涂海旋 官哲

乳腺癌是女性常见肿瘤之一, 随着我国人口的老龄化,老年女性乳腺癌发病率越来越高。随着女性卵巢功能的减退,雌激素分泌量明显下降, 与年轻的乳腺癌相比, 老年女性乳腺癌有其特有的临床特点及生物学特征, 然而针对老年人的临床研究较少, 在治疗方面, 缺乏相应的指南, 乳腺癌本身、生理年龄、一般状况、基础疾病情况均影响老年患者的预期寿命及对治疗的选择产生影响［1］。本研究分析老年性乳腺癌的特点及预后影响相关因素, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2011年1月～2014年1月本院治疗的121例老年女性乳腺癌患者, 年龄60～86岁, 平均年龄71岁,所有患者均经手术或者B超引导下病理组织学确诊。

1. 2 方法 分析患者临床资料, 内容包括年龄、肿瘤分期、病理类型、基础疾病、治疗方式及疗效等。121例患者中接受手术治疗95例, 接受辅助化疗77例, 内分泌治疗85例, 辅助区域放疗17例。辅助化疗方案为多西他赛65～70 mg/m2+环磷酰胺500 mg/m2或紫杉醇单药治疗等。内分泌治疗采用来曲唑2.5 mg/d或阿那曲唑1 mg/d。所有患者均从确诊时计算生存时间, 随访截止至2018年1月, 随访时间5～84个月, 中位随访时间45个月。

1. 3 观察指标 分析患者临床特点、病理特点及免疫组化、生存情况和影响预后的因素。

2 结果

2. 1 老年乳腺癌患者临床特点 121例患者中, 首发症状发现乳房肿块为主81例, 腋窝肿块为主16例, 乳头溢液为主16例 , 乳房皮肤破溃为主 8例。60～69岁 62例, 70～79岁51例, ≥80岁8例。合并有1种或多种基础疾病的患者有68例, 其中糖尿病36例, 高血压42例。按TNM分期T1期25 例 , T2 期 74 例 , T3 期 14 例 , T4 期 8 例。N0 期 35 例 , N1期40例, N2期或以上46例。远处转移15例。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者分别为25、41、40、15例。

2. 2 老年乳腺癌患者病理及免疫组化 121例患者中, 浸润性导管癌90例, 浸润性小叶癌11例, 黏液腺癌9例, 腺样囊性癌7例, 乳头状腺癌4例。ER阳性者73例, PR阳性者68 例 , ER/PR 阳性者 85 例 , HER2(++ 或 +++)者 21 例 , 基底样型25例。

2. 3 老年乳腺癌患者治疗情况及影响预后因素分析 随访12个月后6例死亡, 均死于原发病；随访36个月后25例死亡, 其中15例死于原发病, 10例死于非原发病。分析发现,肿瘤大小、淋巴结状态、分期、脉管瘤栓和是否接受规则治疗是影响预后的因素。

3 讨论

有资料显示［2］, 2015年＞60岁乳腺癌占所有新发乳腺癌的30%、死亡病例占53%, 预计比例将继续增加。然而现有的大型临床研究很少纳入＞60岁的女性, 且缺乏老年乳腺癌系统管理的充足依据。

在临床特点上：作者发现121例老年乳腺癌中45.5%(55/121)为Ⅲ、Ⅳ期患者, 56.2%(68/121)患者合并有慢性疾病,慢性疾病主要为糖尿病和高血压。相比于王中华等［3］报道的年轻乳腺癌临床特点, 老年乳腺癌临床分期较晚患者及合并慢性疾病患者比例明显升高, 考虑与老年患者缺乏定期体检及老年人对乳腺癌知识的匮乏, 导致就诊时病期较晚有关。老年患者合并慢性疾病尤其是心脑血管疾病患者比例高, 合并慢性疾病常影响治疗方式的选择, 严重的合并症甚至直接威胁生命, 本组患者中有10例死于非原发病。心脑血管疾病是否是老年乳腺癌发病危险因素值得流行病学进一步研究。对老年女性进行乳腺癌相关知识宣教、普查及健康生活方式指导非常必要, 这是提高早诊率及治愈率的关键。

在病理特点上：相比于年轻乳腺癌, 病理类型亦以浸润性导管癌为主74.4%(90/121)；不同的是老年乳腺癌激素受体阳性患者比例较高, 本组中ER/PR阳性者70.2%(85/121), 这同Engels等［4］报道一致, 随着年龄增加, 雌激素受体表达逐渐增加, HER2过表达型、基底样型比例下降, 有较低的增生指数, 组织学低风险的肿瘤如黏液癌比例更高, 本组中黏液腺癌7.4%(9/121)。

老年乳腺癌临床特点及治疗方式的选择对预后影响因素分析：大多数的研究结果表明［5-8］, 肿瘤大小、淋巴结状态和脉管瘤栓是独立的预后指标, 本研究亦证实了这一点。本篇重点讨论老年人基础疾病及治疗方式的选择对预后产生的影响。尽管老年乳腺癌通常具有良好的生物学特征, 但常因老年人对疾病认识不足、合并有基础疾病、对治疗不良反应的担心、患者家属和(或)者患者本人依从性差、治疗不足,而致预后较差。Patnaik等［9］组织的一项纳入64034例老年乳腺癌患者的大型研究发现老年患者的基础疾病(高血压、糖尿病、冠心病、心肌梗死、外周血管疾病、慢性肾脏病等13种)与总生存降低、死亡率升高相关, 并发现存在1种基础疾病的Ⅰ期患者的生存率等于甚至劣于无基础疾病的Ⅱ期患者。本组患者中有10例未能做抗肿瘤治疗而死于非原发病,显示严重的基础疾病是老年乳腺癌的预后不良因素之一。内分泌治疗因其不良反应少、有效已成为老年激素受体阳性乳腺癌最重要的治疗手段。美国一项荟萃研究证实他莫昔芬辅助内分泌治疗降低了老年乳腺癌28%复发率和21%死亡率,建议对老年激素受体阳性乳腺癌行内分泌治疗［10］。老年乳腺癌患者内分泌治疗后相关的骨密度减少、骨折风险增高是临床普遍面临的问题, 本组患者中常规嘱补充维生素D、钙剂及监测骨密度, 必要时双磷酸盐干预, 仅有1例发生骨相关事件。近年来内分泌治疗进展很快, 随着雌激素受体下调剂氟维司群、CDK4/6抑制剂等上市, 必将给老年患者带来更多的临床获益。

辅助化疗分析：老年患者由于预期寿命及高血压、冠心病等合并症的存在, 影响了化疗药物的选择, 甚至有些患者因此而放弃化疗, 研究发现老年乳腺癌完成3程或以上化疗比例明显降低, 然而研究发现年龄相同的患者积极接受治疗的结果存在较大差异。本研究中对于具有ER、PR阴性、HER2过表达或激素受体阳性、淋巴结转移、脉管瘤栓、组织学分级Ⅲ级、高增殖指数等预后不良因素的患者, 在知情同意下均建议行辅助化疗。在化疗方案选择上, 作者参考了CALGB40101研究, 该研究提示对于年龄＞50岁, 淋巴结数量＜4枚, 紫杉单药不劣于多柔比星联合环磷酰胺(AC)方案,本研究中接受化疗的患者未出现严重不良反应。

老年女性乳腺癌患者同年轻患者相比具有独特的临床及病理特点, 除了手术和内分泌治疗外, 化疗也是有效的治疗手段, 今后应积极探索针对老年乳腺癌的安全、有效化疗方案, 以及应积极探索如何筛选出化疗获益人群。此外, 临床应注意减轻相关因素对预后产生不利影响。