经阴道彩色多普勒超声诊断子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠的临床价值

周键

子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠)是指孕卵着床于子宫下段剖宫产切口的瘢痕处［1］, 是异位妊娠中一种特殊类型, 也是剖宫产手术的一种远期并发症。经阴道彩色多普勒超声检查,无辐射, 操作简便, 且可反复使用, 是本院临床诊断子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠最主要的影像学方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年7月～2017年7月收治的36例经病理证实的子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠患者。年龄24～38岁, 平均年龄29岁。1次剖宫产史28例, 2次剖宫产史8例。该次妊娠停经35～78 d, 平均停经56 d。临床表现为停经伴阴道出血例30例, 无症状例6例。

1.2 方法 使用超声诊断仪为西门子G50, 腔内探头频率选择4～9 mHz。患者平躺为膀胱截石位, 探头置于阴道后穹窿。探查子宫, 附件及膀胱等周围组织情况。在发现切口周围有异常回声时, 局部放大, 清晰显示孕囊或妊娠物团块的内部结构, 其与子宫下段瘢痕的位置关系, 附着部位子宫肌层的厚度, 肌层外浆膜层的连续情况。同时彩色多普勒检查孕囊或妊娠物团块血流滋养情况及周围局部肌层的血供。

2 结果

36例子宫下段瘢痕部位妊娠, 阴道彩色多普勒超声检查发现33例, 诊断准确率为91.7%。总结33例超声图像特点,分为单纯孕囊样结构和内部结构紊乱的混合性团块。病理诊断单纯孕囊型19例, 超声误诊2例。病理诊断混合性团块型17例, 超声误诊1例。子宫下段剖宫产瘢痕位于子宫峡部,超声表现呈低回声线状, 少数患者切口愈合不良时可见线状低回声的宫腔面不平整, 局部凹向前壁肌层, 内有细小无回声暗区与宫腔相同, 暗区较大时形成切口憩室。单纯孕囊型表现为：具有双环征的孕囊完全覆盖在切口瘢痕处, 或者孕囊下缘接近或者部分覆盖子宫下段瘢痕。孕囊内可见卵黄囊,胚芽等结构, 也可因发育不良呈无回声的空囊, 形态欠规则。彩色多普勒检查孕囊周围可见较丰富的血流信号, 频谱多普勒阻力指数＜0.5, 具有绒毛滋养血流特点。子宫下段瘢痕处受孕囊侵蚀, 肌层变薄, 血流增多；混合性团块型超声表现为：子宫下段瘢痕处见无回声及高回声组成的混合性结构凸向宫腔或者伸入瘢痕肌层内, 团块较大者局部子宫下段膨大,并向子宫浆膜外凸出, 瘢痕肌层变薄甚至消失。彩色多普勒检查团块内血流信号丰富, 瘢痕处肌层血流增多, 严重者呈蜂窝状。

3 讨论

随着剖宫产手术技术的进步, 手术安全性不断提高, 进行剖宫产的孕妇也越来越多。近几年二孩政策开放, 过往有剖宫产史的育龄妇女, 再次妊娠发生在子宫下段剖宫产瘢痕部位的产妇逐年增多。子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠孕期易发生阴道大出血, 胎儿发育至晚孕时更易引起子宫下段破裂等严重并发症, 危及孕产妇安全。2012年中华医学会计划生育分会发布的《剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识》［2］中明确指出剖宫产瘢痕部位妊娠的治疗目标是终止妊娠、去除病灶、保障患者安全, 治疗原则是早发现、早治疗, 减少并发症,避免期待治疗和盲目刮宫。

36例子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠患者, 临床表现为停经, 3例伴不规则阴道出血, 6例无不适, 症状均无特异性。而经阴道多普勒超声检查, 使用探头频率高, 且探头置于后穹窿与子宫下段距离较近, 能清楚显示妊娠物的回声；妊娠物与下段剖宫产瘢痕的解剖关系；瘢痕组织及周围肌层的细微结构变化, 外表浆膜层的连续性；妊娠物内及瘢痕处肌层的血流情况。而且超声检查, 无辐射, 在临床治疗后还可以反复使用, 追踪随访治疗效果, 成为子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠最实用的影像学检查。

剖宫产瘢痕部位妊娠超声分型目前国内尚未统一, 有学者［3］根据超声表现将剖宫产瘢痕部位妊娠分为单纯孕囊型和混合包块型两类。单纯孕囊型超声表现比较典型, 可见妊娠囊着床在子宫下段剖宫产瘢痕处, 宫腔及宫颈内部无异常回声。混合包块型多因流产后剖宫产瘢痕处妊娠物残留,形成高回声及无回声组成的混合性结构。国内外亦有学者依据瘢痕处受精卵种植的深浅分类, Vial［4］据此分为两类。VialⅠ型(内生型)：受精卵位于剖宫产瘢痕靠近宫腔侧, 向宫腔方向生长可发育为活胎, 有胎盘植入和大出血的风险。VialⅡ型：受精卵位于瘢痕处深肌层, 向外生长, 易在孕早期发生子宫破裂或大出血。Ⅱ型又可再次细分为Ⅱa、Ⅱb、Ⅱc三型, Ⅱa：病灶直径≤3 cm, 子宫肌层厚度≥3 mm；Ⅱb：病灶直径＞3 cm, 子宫肌层厚度＜3 mm；Ⅱc：包块型或者类滋养细胞型。本院19例单纯孕囊型中, 2例误诊宫内孕, 回顾超声图像发现因停经时间长, 2例都＞50 d, 孕囊发育已较大, 仅孕囊下缘接近子宫下段瘢痕, 孕囊主要向宫腔内生长,检查医生忽视了孕囊下缘与子宫下段瘢痕密切关系, 亦未发现切口瘢痕处血流增多的改变。所以对于孕囊着床在宫腔中下段的患者, 检查医生要尤为重视, 下缘图像最好局部放大,清晰显示出孕囊的着床部位及与切口瘢痕的关系, 同时运用彩色多普勒观察孕囊周围血供, 滋养血流是否侵犯瘢痕组织, 有疑虑时可随访观察远期变化。Donnez等［5］报道剖宫产瘢痕部位妊娠的孕囊距切口瘢痕的距离＜2.5 mm。国内梁星新等［6］研究报道：80%剖宫产瘢痕部位妊娠的孕囊与切口瘢痕距离＜2.5 mm, 但亦有约20%孕囊与切口瘢痕距离在2.5～7.0 mm。17例混合性包块型中, 1例因患者就诊时出血较多, 宫腔下段有积血块, 宫口松弛被误诊为难免流产。两者鉴别主要是难免流产组织内无血流信号。而瘢痕妊娠的混合性包块内血流丰富, 局部瘢痕处肌层血流增多。此外剖宫产瘢痕部位妊娠早早孕时, 孕囊小至几毫米, 孕囊双环征还不明显, 需注意与子宫切口憩室的无回声暗区鉴别［7,8］。

经阴道彩色多普勒超声检查, 操作简便, 无辐射, 并能近距离清晰显示孕囊与子宫下段瘢痕的关系。在子宫下段剖宫产瘢痕部位妊娠诊断中, 准确率高, 是最重要的影像学检查。