成人缓症链球菌血流感染1例

刘洪涛， 张伟勇， 钟文清

目前缓症链球菌感染已非少见，其感染诱因及临床类型有多种，但因缓症链球菌血流感染导致长期发热的病例还鲜见报道。近期我院收治并治愈1例成人缓症链球菌血流感染患者，现报道如下，并结合国内外相关文献复习。

1 临床资料

1.1 临床症状

患者男，52岁。因“反复发热1个月余”于2017年7月12日入院。患者1个月前劳累后出现发热，伴轻度咽痛，无畏寒、寒战，发热以下午及傍晚为主，最高体温达39.8℃，曾在深圳其他医院急诊，拟“上呼吸道感染”予退热及对症治疗（具体不详）。服用退热药物后体温较前下降，波动在37.5～38.2℃，逐渐出现双膝关节隐痛、出汗多，无活动受限，未就医。后因工作原因先后到北京、东北地区及天津等地出差，自觉全身疲乏、食欲稍差，无监测体温变化。1周前自觉乏力加重，在天津某医院就诊，测体温38.5℃，查X线胸片未见异常，拟“上呼吸道感染”予退热及对症治疗（具体不详），治疗后疲乏较前稍好转，但体温下降不明显。为进一步诊治来我院就诊，门诊拟“发热查因”收入院。既往史：去年外院体检发现空腹血糖升高及肿瘤指标异常（未见报告单），全身正电子发射计算机断层显像（PET-CT）检查未见异常，未诊治。否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病、糖尿病等慢性病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于广州，久居深圳，否认血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区。否认工业毒物、粉尘、放射性物质及家禽接触史；否认冶游史。偶饮酒，否认吸烟史。家族史：否认家族有类似病史，否认有其他遗传病、精神病等家族史。入院体检：体温37℃，脉搏96次/min，呼吸18次/min，血压115/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。全身浅表淋巴结无肿大，全身无皮疹。咽部无充血，双扁桃体不大。颈软，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率96次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双肾区无扣痛。四肢关节无肿痛，活动无受限，双下肢无浮肿。神经系统检查无阳性发现。床边心电图示窦性心律，正常心电图。初步诊断：发热查因，呼吸道感染？肿瘤？亚急性甲状腺炎？

1.2 实验室检查

入院后查血常规：中性粒细胞总数6.5×109/ L，淋巴细胞计数 1.0×109/L，淋巴细胞比例0.129，嗜酸粒细胞比例0.001，余结果正常。红细胞沉降率87 mm/h。血脂代谢分析：总胆固醇 6.00 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.84 mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇 4.37 mmol/ L，载脂蛋白A 0.90 g/L，载脂蛋白B 1.3 g/L，脂蛋白 a 265.58 mmol/L。降钙素原（PCT）0.20 μg/ L。真菌-D葡聚糖检测（GKT）及内毒素鲎定量测定（EKT）均阴性。甲状腺功能5项：甲状腺素T4193.46 nmol/L，余4项均正常。凝血功能4项：血浆凝血酶原时间测定 16.0 s，国际正常化比值1.42，余2项均正常。尿液分析（干化学）正常。C反应蛋白（CRP）248 mg/L，抗O（ASO）、类风湿因子（RF）均正常。结核菌抗体、梅毒特异性抗体IgG、人类免疫缺陷病毒抗体、肥达试验、外斐试验均阴性。9种呼吸道感染病原体IgM抗体检测：副流感病毒抗体IgM 弱阳性。1周后予复查超敏（hs）CRP 12 mg/ L。甲状腺功能5项：甲状腺素T4191.62 nmol/L，余4项均正常。布鲁菌抗体（-）。结核分枝杆菌特异性细胞免疫反应检测结果（-）。7月31日患者粪便涂片见真菌孢子。8月1日复查粪便涂片见真菌孢子。丙氨酸转氨酶（ALT） 100 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）58 U/L，余结果正常。8月8日查血常规：白细胞10.3×109/L，中性粒细胞总数 7.7×109/L，单核细胞总数 0.9×109/L，淋巴细胞比例0.151，单核细胞比例0.088，红细胞计数 4.02×1012/L，血红蛋白119 g/L，余结果无异常。PCT 0.13 μg/L。粪便涂片未找到真菌。8月11日PCT＜0.05 μg/L。8月25日复查肝功能：ALT 187 U/L，AST 73 U/L。出院后10 d复查ALT 105 U/L，AST 69 U/L；出院后35 d复查，转氨酶已完全降至正常。

1.3 细菌学检查

入院后第10天血培养回报示危急值：需氧瓶和厌氧瓶均阳性，直接涂片初步报告为革兰阳性球菌。7月20日采集的血培养于入院后第13天结果示缓症链球菌，对青霉素、红霉素、万古霉素、四环素、氯霉素敏感，对头孢噻肟、左氧氟沙星耐药；念珠菌培养及鉴定阴性。7月21日采集的血培养结果同前，7月24日采集的血培养药敏结果对头孢噻肟敏感，对红霉素中介，余结果同前。8月6日、8月7日和8月25日出院当天血培养均为阴性。

1.4 影像学检查

胸部CT示：①左肺上叶舌段及右肺中叶内侧段少量纤维灶，邻近胸膜粘连；②左侧肺门可疑增大；③肝脏多发低密度影，囊肿可能性大。上腹部CT：①考虑肝多发囊肿；②脾肿大；③右肾小结石。副鼻窦MR检查：双侧筛窦、上颌窦、额窦和蝶窦黏膜肥厚，以筛窦明显，双侧下鼻甲稍肥大。心脏、胆脾胰、双肾、膀胱、前列腺、甲状腺彩色超声及核素甲状腺摄碘率未见明显异常。

1.6 治疗经过

患者刚入院1周时偶尔在下午以后体温开始上升达37.5～38.3℃，下半夜及早上体温自然下降，自诉无其他不适，但于第8天起持续性高热，体温最高达40.3℃，第10天时考虑菌血症，予莫西沙星0.4 g/d，抗感染治疗3 d无效。第13天患者诉寒战，最高体温39.5℃，双下肢出现多发性红色斑丘疹，双上肢少许红色斑丘疹，结合血培养结果（此时已见血培养结果），遂诊断为缓症链球菌血流感染。将莫西沙星改为哌拉西林-他唑巴坦4.5 g/8 h；利奈唑胺0.6 g/12 h抗感染治疗，3 d后体温降至正常。7月28日患者体温正常已3 d，提示治疗有效，此时停用利奈唑胺，继续哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗。当患者体温降至正常已有1周，且无诉特殊不适时，为防止真菌感染，8月1日将哌拉西林-他唑巴坦改为青霉素480万U/6 h静脉滴注，继续抗感染治疗。然而，患者改用青霉素抗感染治疗5 d后再次出现发热，最高体温38℃，考虑青霉素耐药，予停用青霉素，改用万古霉素1.0 g/12 h静脉滴注，继续治疗。3 d后体温逐渐降至正常。体温正常15 d后，于8月25日出院。患者肝功能异常时给予注射用还原型谷胱甘肽1.2 g/d静脉滴注，护肝治疗。出院带药：匹伐他汀钙片2 mg 每晚1次，多烯磷脂酰胆碱胶囊2粒，3次/d，甘草酸二铵肠溶胶囊100 mg，3次/d，双环醇片25 mg，3次/d口服。出院后至今未再出现发热。

2 讨论

缓症链球菌是革兰阳性球菌，属缓症链球菌群，该群还包括口腔链球菌、泛口腔链球菌、嵴链球菌、婴儿链球菌和鼠口腔链球菌。在血清肉汤中形成短或长链，无芽胞，无动力，兼性厌氧，触酶阴性，在马血琼脂平皿上呈α溶血。它也是人类口腔常见的正常菌群，主要分布于颊、硬腭黏膜，但若人类长期滥用抗生素，可产生变异，并产生耐药性，成为条件致病菌，若遇机体免疫力低下，便可致病。近些年来国内报道的病例有逐渐增多的趋势，应该引起临床医师的重视。本例患者发病隐匿，临床症状不典型，以午后间歇性轻中度发热为主，初期有轻度咽痛，无其他特殊不适，服用解热镇痛药可很快退热，可正常工作及在社交场合饮酒等，未予以重视，直到1个月后仍然发热，才来我院住院。而患者入院后第13天自诉寒战，双下肢才出现多发性红色斑丘疹，双上肢少许红色斑丘疹，未出现典型猩红热样皮疹，此时离发病已有1个半月。因此我们认为对于长期不明原因发热的患者，即使体温在38.5℃以下，也应尽快行血培养检查，以便尽快确诊；在疾病原因未明的时候不要盲目使用抗菌药物。第1次心脏超声示二尖瓣前叶脱垂，我们也曾怀疑亚急性心内膜炎的可能，3 d后经外院B超会诊复查排除了这种可能性。鉴别诊断需考虑肿瘤、亚急性甲状腺炎、结核、风湿类疾病、伤寒及其他传染性疾病等。本例患者发病原因不十分清楚，发病前也无口腔外伤和感染史，虽然其副鼻窦MR检查示双侧筛窦、上颌窦、额窦和蝶窦黏膜肥厚，以筛窦明显，双侧下鼻甲稍肥大；但是患者平时鼻窦炎症状不明显，是否为本次血流感染的原发感染灶尚需进一步研究和探讨。缓症链球菌若对青霉素敏感，指南多推荐选择青霉素联合庆大霉素治疗[1]。然而，近年来此菌耐药性增加。该患者虽然3次血培养药敏试验均对青霉素敏感，但是当我们改用青霉素后5 d病情又复发，故临床中必须以实际使用效果为准。既往李仲兴等[2]报道的5例缓症链球菌心内膜炎均对青霉素耐药。吴梦晖[3]报道的189 例痰标本培养出缓症链球菌的病例，亚胺培南和万古霉素的敏感率均在100%，头孢吡肟和左氧氟沙星的敏感率均在94.7%，青霉素的敏感率只有33.9%。Süzük等[4]报道的16例感染性心内膜炎中，牙龈、颊黏膜及血培养药敏试验结果提示仅8例对青霉素敏感，12例对氨苄西林敏感，对万古霉素均是100%敏感。在对草绿色链球菌属的研究中，Chun等[5]从来自韩国的1 448 份临床各种标本中（其中血液标本占28.4% ）分离出最多的是缓症链球菌（占40.7%），进一步的药敏试验显示缓症链球菌60.3%对青霉素不敏感（其中20.9%耐药，39.4%中介），对氨苄西林的耐药模式与青霉素相似，对第三代头孢菌素的耐药率与整个草绿色链球菌属相比增加了近两倍，而对万古霉素均是100%敏感。因此，临床微生物室与临床医师应警觉缓症链球菌血流感染，用青霉素治疗中应密切观察疗效，如效果不佳则及时改为万古霉素治疗，若对万古霉素也耐药或过敏时用利奈唑胺治疗，可获较好的治疗效果。本例患者入院时肝功能正常，出现高热11 d，用抗生素治疗6 d后的ALT、AST已开始升高，我们考虑主要与感染本身相关，因为莫西沙星、哌拉西林-他唑巴坦及利奈唑胺引起转氨酶升高的概率均较小、且每种抗生素使用时间都只有3 d，可能性不大；而朱白等[6]报道1990年冬至1998年春江苏省海安县等地发生缓症链球菌所致的类猩红热样病流行期间，患者的AST升高率达89.22%，ALT升高率达94.12%，说明缓症链球菌感染引起肝功能损害是很常见的；但是患者后期使用万古霉素时间超过2周，不排除有加重肝功能损害的可能。

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[3] 吴梦晖. 缓症链球菌肺炎的药物敏感试验分析[J]. 中国医药指南，2012，10（22）：21-22.

[4] SÜZÜK S， KATEPE BK， ÇETIN M. Antimicrobial susceptibility against penicillin， ampicillin and vancomycin of viridans groupStreptococcusin oral microbiota of patients at risk of infective endocarditis[J]. Infez Med， 2016，24（3）： 190-193 .

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