精准医疗发展面临的挑战与问题分析

史越， 张华

精准医疗指以患者个人基因组信息为出发点，结合蛋白质组学、代谢组学等内环境信息，通过对这些信息的分析和研究，寻找到该疾病针对病人个体特点的致病原因或精确的基因治疗靶点，最终为特定患者制定个性化的最优诊疗方案，以期达到治疗效果最大化和不良反应最小化的定制医疗模式[1]。美国国立卫生研究院给出的精准医疗定义是：一个建立在了解个体基因、环境以及生活方式基础上的新兴疾病治疗和预防方法[2]。即使是同一种疾病，不同的人在不同的基因背景下，可能会产生不同的治疗靶点，因此，精准医疗对患者的选择用药等方面会有很大的指导作用，使得疾病的治疗真正做到以患者为核心，达到健康效益的最大化，科学治疗，科学用药。简而言之，精准医疗致力于把合适的药物在合适的时间，以合适的剂量注射给有需要的病人[3]。

精准医疗的诞生概括总结了当今医学发展的趋势和需求，即预测性、预防性、参与式、个性化、针对性、集成性、以数据和证据为基础、系统性、转化性[4]。并且个体化医疗一直是医学研究者梦寐以求的，随着医务研究人员不断完善大型生物医学数据库，逐步建立高效的疾病特征分析方法，以及不断发展信息统计分析技术，通过严格的数据分析，获取最佳证据，最终使个体化医疗的实施有了更强大的数据和技术支持，精准医疗的理念应运而生。

1 精准医疗发展的必要性——以肝癌为例

肿瘤是世界范围内导致死亡的主要原因之一，且呈现持续增长的态势[5]。肿瘤的异质性加大了治疗的难度，其表现为在病情发展过程中，肿瘤子细胞在分子生物学和基因方面的变异会使肿瘤的生长速度、侵袭能力、致瘤机制、对药物的敏感性以及预后等各方面产生差异，因此，临床上常见某一特定治疗方式仅对部分患者有效，这对精准医疗的实施提出了巨大的挑战[6]。

肝细胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常见的恶性肿瘤之一[5]，其临床特征及致瘤机制高度异质[7]，在病理、病因、病期、临床表现、疗效及预后等方面存在明显差异。而精准医疗利用大量的医疗数据和信息，在疾病发生发展的各个环节上实现系统防控和精准打击[8]，可以大大增强现代医学的预见性和预防能力。在精准医疗理念指导下，可通过建立完善准确且覆盖面广的人群信息库，包括人们的基因、生活环境、生活习惯等，以进行标准化管理和数据发掘，研究分析HCC高危人群和高危因素，制定一系列针对HCC发病高危因素的公共卫生政策，精准预防HCC。与此同时，HCC早期诊断的一个重要发展方向是研发具备高敏感性、高特异性，能反映HCC发病机制的安全、无创或微创、操作简便、可多时点多部位检测的、经济实用的新的检测技术[8]。

精准医疗通过分析不同疾病对不同患者的致病机制、寻找准确的治疗靶点对患者进行针对性治疗，有助于规避现有癌症治疗方式的缺陷，减轻患者痛苦，提高治愈率。同时，精准医疗的应用有利于提高治疗的有效性，减少医疗资源的浪费，最终实现医疗资源的高效配置，并达到健康效益的最大化，适用于当下医疗资源紧张、医疗费用居高不下的局面。精准医疗是近些年刚兴起的医学理念和医疗方法，在应用于HCC治疗方面崭露头角。随着基因组学、大数据科学以及云计算等科技不断进步，精准医疗相关技术必将日新月异。尽管挑战和希望并存，仍有理由相信在科研人员的不懈努力下，精准医疗理念将成功应用于HCC治疗的临床实践，造福于HCC患者[9]。

2 精准医疗面临的挑战

2.1 完整的系统体系的缺失

精准医疗能否运用于临床治疗取决于新型基因组测序的科学有效性和临床实用性，以及是否有配套政策框架保障其正常运行。精准医疗政策框架可以定义为指导规范精准医疗运作的规章、法律、指南和政策[10]。框架可以用于指导精准医疗在不违背法律和道德的情况下最大程度上地应用于临床医学，解决医学上的重大难题，实现医学发展的飞跃。并且，精准医疗的研究是全球范围内的，但医疗系统多是地区或者国家层面的，想要实现该政策框架规范化的合成必须要解决这一问题。所以，这个政策框架是跨学科、跨领域的，也是精准医疗进入医疗系统必须的指南和规范。另外，精准医疗的重要依据就是基因测序，而目前为止的基因测序主要来自于少部分的癌症病人，并且都属于临床研究的范畴而非通过严格的检测程序。现在随着新一代基因测序逐渐渗透医疗领域，催生了新型的涉及新一代基因测序产生、分析和分享的实验室指南和标准，全球许多组织和机构致力于此，因而产生了大量的内容不够全面且相互重叠的指南和标准，因此，基因测序领域需要一个更加国际化且跨部门的合作来避免政策的冗余和错乱，并且保证这些政策的高效实施。

2.2 可能引发的伦理道德问题

精准医疗的背后是发展迅速的生物技术，虽然生物技术具有良好的前景，但其一定程度上干扰了自然秩序，人类正面临着巨大的伦理挑战。即使精准医疗的目的是为患者量身定做治疗方案，但如果不能创建一个完善的法律和伦理道德体系，将阻碍精准医疗的研究成果应用于临床治疗[11-13]。这种不确定性敦促决策者去制定新的政策方案来保护传统的原则和规范，包括知情同意权、结果反馈权、隐私权、保证机密性和获利共享权[14-16]。我国目前医疗监管及患者隐私保护相关的法律法规不健全，行业规范缺失[17]、医疗事故不断、医患关系紧张、隐私侵权案接连不断。由于缺乏法律的监管和约束，患者的合法权益得不到很好的保障[18]。这种局面不利于精准医疗效用的充分发挥，也无法达到预期的效果。

2.2.1隐私保密权自基因测序技术问世以后，基因组信息已成为个人身份及隐私的重要部分。如何保护个体数据安全，防止因基因泄露而对个人生活、工作造成困扰已成为基因技术伦理思考的重要内容[19]。个人或家族拥有其遗传信息所有权，尤其是涉及某些遗传性疾病的信息，这是人的自然权利的一种——基因隐私权。研究者以及医务人员即使出于治疗需要了解病人的相关信息，这并不意味着他们获得了这些信息的所有权和随意处置这些信息的权利，他们所应该做的仅仅是揭示这些信息的含义。因此，知晓病人信息的研究人员应该严格履行相关信息的保密义务。如果不能够充分保证基因测序的高度机密性，基因泄露甚至会带来“基因歧视”的风险，影响社会的公平性和和谐发展。正如人们所知，社会上对于艾滋病等发病率高、致死率高且无针对性治疗方案的传染病患者及其病毒携带者具有严重的歧视。那么，携带艾滋基因的人是否同样会在工作、生活等方面得到不公平的对待，这值得人们深思。因此，不能从权衡利弊的功利主义角度出发，认为给广大患者的福音可以掩盖个人基因隐私泄露的风险，决不能允许医疗研究机构等通过牺牲患者的隐私来获利。

2.2.2知情同意原则研究人员除应该严格履行对病人信息的保密义务，更需要明确保密的对象主体。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将患者的病情、相关医疗措施、潜在的医疗风险等如实告知患者并及时解答其询问，成功地让参与精准医疗行为的双方就该医疗活动本身的具体情况进行有效沟通并达成共识是必要前提[20]。因此，在有必要告知当事人或当事人家族具体情况时，研究者应该主动告知当事人或与当事人家族有关的遗传信息及相关科学解释并提供合适的科学建议。但医务人员和患者在医学等方面存在严重的信息不对称性，对遗传学缺乏基本的了解成为患者接受精准医疗的主要障碍[21]：患者无法理解基因技术和精准医疗的诊疗过程，对治疗的风险和其对家庭的影响缺乏足够的认知，因此，让患者能够充分了解精准医疗的相关情况几乎是不可能的任务。

2.2.3基因歧视问题人类的基因信息存储在基因中的DNA分子中，然而通过基因检测发现一些人的基因信息与人类正常基因组存在差异，并且某些差异基因与某些疾病有关，被称为缺陷基因，缺陷基因的携带者在某些领域(比如就业和保险)会受到歧视[22]，比如保险公司获知当事人的基因信息可能存在罹患重大疾病的风险，那么基于保险的精算原则，被拒保或要求支付更高的保费就不可避免[23]。精准医疗的发展需要基因学的进步，而随着基因学的进一步发展，基因的质量将会成为常规检查的一部分，这是否会影响人们的婚配自由、择业自由和人们的正常社会生活等都是值得思考的问题。基因歧视是非道德的，它既违背“任何人都不应因其遗传特征而受到歧视，因为此类歧视的目的或作用均危及他的人权和基本自由以及对其尊严的承认”[24]的宗旨，也违背了联合国《经济、社会、文化权利国际公约》的宗旨。

2.2.4社会公平性问题全球范围内以及某个具体的国家都会存在医疗资源分配不均的问题。而精准医疗的问世更会激化这一矛盾：以精准医疗需要的财力和技术支持，在发展中国家以及贫困地区推广是不现实的，这会造成对发展中国家以及贫困地区的不公平，即使是在发达国家也无法全民覆盖，这都有违医疗卫生体系的公平性原则；并且医疗研究的资金投入是有限的，精准癌症医疗属于长期投资且效果不明确的领域，而需要大量资金投入且可以短期见效的医疗领域是否需要人们更多的关注，这也尤未可知。

即使面临诸多挑战，精准医疗的前途仍然无可限量，随着科技的进一步发展，人类的基因测序进一步完善，验证精准医疗可行性的信息越来越充分；与此同时，政府完善精准医疗相应的基础设施和法律法规，保护病人的诸多权益，获得医学界的认可，将研究成果更好地应用于实践。总之，精准医疗代表了一种生命科学发展的方向，精准医疗的研究和应用永远在路上[25]。