体外冲击波治疗股骨头坏死的手术配合

史 南 郑 红 丛向茹

（大连医科大学附属大连中心医院第一手术室，辽宁 大连 116033）

2015年3月至2015年12月，我院运动关节外科使用体外冲击波治疗股骨头坏死患者20 例，术后患者症状均减轻，疼痛明显缓解，取得较好的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2015年3月至2015年12月，我院共为20例患者实施股骨头无菌性坏死体外冲击波治疗，其中男性13例，平均年龄45岁；女性7例，平均年龄53岁。患者临床表现均为髋关节疼痛，不适，MRI提示股骨头坏死。

1.2 术前准备

1.2.1 加强患者的心理护理：认真查阅相关资料，术前1 d访视患者，向患者介绍该手术的程序及体位的要求，了解患者的心理活动及顾虑，针对患者具体情况，及时给予关心、安慰和鼓励，访视患者家属在场时应将访视延伸至家属；手术当天热情接待患者，介绍手术室环境、手术设备，从而减轻患者对周围环境的陌生感和恐惧感，再次针对患者不同心理做好心理疏导，要让他们明确手术治疗的必要性，为了自己的健康而主动配合。

1.2.2 物品准备：体外冲击波治疗仪探头，C臂机，耳机。

1.2.3 麻醉方式：采用联合阻滞麻醉。体外冲击波尽管作为一种无创治疗，但是冲击波对组织的释放本身会造成一定疼痛，需要配合专业麻醉达到术中镇痛以及避免患肢在术中由于疼痛而移动以致于导致治疗效果的下降，相对于静脉麻醉，联合阻滞麻醉可以大幅降低患肢在术中的肌肉震颤现象，从而避免了患肢在操作期间的移动以导致冲击波释放区域偏离及治疗效果下降。

1.3 术中配合

1.3.1 体位摆放：体外冲击波治疗成功与否的最重要因素就是能否精确定位病变的股骨头坏死区域，以对该区域精准地释放冲击波来达到治疗目的。而良好的术区暴露以及股骨头坏死区域的定位便取决于操作时患者体位的摆放。在麻醉效果满意后，巡回护士协助医师一起摆放体位，患者采用平卧位，固定架固定上半身防止患者坠床，在患侧臀部下方放置软垫垫高臀部，同时极度外旋患侧下肢，使股骨纵轴相对于身体外旋，以使股骨头更贴近身体表面。选用牵引固定法使患侧下肢外旋，将下肢外旋至足于地面平行后，在足的前侧安装足套，并于足套上安装3 kg的牵引重量以持续维持下肢外旋。下肢体位的摆放需要注意以下几点：首先是术前观察患肢膝关节及踝关节的活动范围，对于老年合并膝关节骨关节炎的患者，其膝关节常存在肥大及屈曲挛缩畸形，外旋下肢时牵引重量过大可能造成术中骨折及关节韧带损伤，必须加以警惕，必要时可减少牵引重量，或改为人工牵引。另外需注意患侧足部的末梢血运，防止足套压迫过紧以影响皮肤或者足部的血运，必要时仍可减少牵引重量及改为人工牵引。外旋髋关节的另一个目的是使股骨头在冠状面上远离股动脉及股神经。尽管并没有明确的报道冲击波直接作用于动脉及神经可造成神经、血管损伤以致于导致远期的肢体麻木以及血栓形成，但是操作中仍需要尽量避免冲击波对重要神经、血管的释放。

1.3.2 术区定位：应用C型臂来完成，此类手术安排在铅防护术间进行，为患者做好防护，甲状腺使用铅围脖，会阴部使用防护围裙进行防护，手术室护士协助医师进行股骨头的体表投影，C型臂垂直于患者冠状面，透视腹股沟区域，并以记号笔于已经备皮完成的腹股沟区域描画股骨头的体表投影轮廓，通常标记股骨头、股骨颈及大小粗隆的轮廓，以便于手术医师根据术前核磁共振摄片精确地标记出股骨头坏死区域。除了标记股骨头区域的骨性结构之外，通过触诊标记股动脉的走行，以确保股动脉位于术区之外，必要时适当调整体位摆放以避免对股动脉的直接冲击波释放。

1.3.3 保护患者免受噪音的干扰：体外冲击波治疗仪在使用过程中会产生无法避免的声响，为了减少对患者的影响，在体位摆放后，巡回护士为患者带上定制的耳机，保护患者免受噪音的干扰影响。

1.3.4 手术配合：医师调节体外冲击波治疗仪探头位置，应用体外冲击波治疗仪对坏死区域释放冲击波，手术过程中护士应协助手术医师密切观察患者生命体征变化，触摸足背动脉的搏动，观察患侧肢体末梢血运情况，避免冲击波操作对下肢血运的不良影响。冲击波治疗结束后，协助医师立即解除患肢的牵引装置，恢复患肢的体位，并再次确认末梢血运，同时观察患肢有无骨折等反常活动以及术区皮肤状态，确认患者状态无误后与麻醉医师共同护送患者返回病房，和病房护士做好交接工作，向病房护士及患者家属强调，体外冲击波治疗股骨头坏死术后，患肢需保持不负重状态至少6周，以保护新生血管。

2 结 果

所有患者均经过20个月的随访，均未出现深静脉血栓，无明显的皮肤血肿、感染等并发症，未见明显的肢体肿胀及下肢神经损伤症状。全部患者可下地独立行走，疼痛症状较术前明显缓解。

3 讨 论

近年来，体外冲击波技术成为治疗股骨头无菌性坏死的热门研究方向，且疗效优良[1]， 针对早、中期股骨头无菌性坏死，传统的髓芯减压手术方法尽管具有一定疗效，但是并发症众多，包括创伤、感染及遗留疼痛。而体外冲击波技术则完全避免了上述并发症的发生[2]。体外冲击波治疗股骨头坏死和髋关节置换术治疗股骨头坏死二者比较，髋关节置换术后主要并发症有：脱位、疼痛、感染、下肢深静脉血栓形成[3]，下肢深静脉血栓形成是THR后较常见的并发症之一，据有关国外文献报道，骨科大手术后在无任何预防措施的情况下，人工髋关节，膝关节置换术后的DVT的发生率为50%～70%，一旦发生DVT，可严重影响肢体功能的恢复，甚至引起肺栓塞死亡[4]。而体外冲击波治疗的过程中，鲜有严重的并发症报道，一项股骨头坏死的体外冲击波治疗研究中，有48%的患者出现术区少量的瘀斑和轻度的水肿，并且在数日内完全消失，如无大面积瘀斑及皮肤破溃则无需特殊处置。相比于传统的手术治疗，体外冲击波疗法具有巨大的先天优势，即无创性及易行性。其无创性使患者远离手术治疗的感染、创伤、疼痛等常见并发症，简便的操作使避免了患者进行大量术前检验、检查及抗生素的应用，且价格相对于传统手术方法低廉，有效减轻了股骨头坏死患者的经济负担。体外冲击波治疗可以缓解股骨头坏死患者疼痛症状，并逆转其病理变化的机制尚未阐明，可能的机制为通过生长因子的调节以提高患区的疼痛阈值以及局部的微骨折以促进骨的再生与新生血管的长入。在1例体外冲击波治疗为期9年的患者随访研究中，体外冲击波治疗组的优良率达到76%，而手术干预组的优良率只有21%，体外冲击波治疗相对于手术治疗具有显著的优势。在另一个关于股骨头坏死的短期随访中，71%的患者经过体外冲击波治疗2年后，患髋疼痛获得了明显的缓解。而作为对照的手术干预组则只有29%的疼痛缓解率。

体外冲击波技术通过调节局部细胞的生长因子分泌以诱导新血管生成、组织细胞再生以及发挥强大的抗炎镇痛作用[5]。体外冲击波技术对早、中期股骨头无菌性坏死具有良好的疗效[6]。体外冲击波治疗股骨头坏死目前于我国大陆地区尚处于起步状态，具体治疗效果尚需要大量的临床随访支持。

目前，具体操作中手术室护士的配合与治疗时体位的摆放在治疗中有至关重要的作用，具体操作技巧与经验尚需在临床操作中学习与积累，以便于保证患者的手术安全以及提升手术操作质量，以提高手术的治疗效果。