新生儿Dandy-Walker综合征伴脑白质损伤及颅内出血1例报告

陈健韵

Dandy-Walker综合征 (Dandy-Walker syndrome, DWS)是以第四脑室和小脑发育障碍为特点的罕见的先天性畸形。以小脑蚓部的发育情况作为标准, 大致分为3型［1］：①典型DWS, 以小脑蚓部完全或部分缺如为特征；②变异型DWS,以小脑下蚓部发育不全为特征, 可伴或不伴有颅后窝池增大；③小脑蚓部完整, 单纯颅后窝池增宽。本文回顾分析本院1例新生儿DWS并结合文献复习, 对该病的病因、临床特点、治疗及预后进行讨论, 以提高对DWS的认识。具体报告如下。

1 病例资料

患儿男 , 入院年龄 1 h 1 min, 因“生后气促 60 min”入院。患儿为G4P2, 胎龄38+2周, 于2018年1月在本院顺产娩出,出生时羊水Ⅲ°浊, 无脐带绕颈, 阿氏评分10-10-10分。父亲29岁, 母亲25岁, 均体健, 非近亲结婚, 第一胎体健。母亲无妊娠期并发症。孕24周行胎儿三维超声检查发现胎儿后颅窝池宽14.7 mm, 拒绝做进一步产前诊断；孕36+6周腹部超声示胎儿后颅窝池宽13 mm。入院体查：体重3.2 kg,身长 51 cm, 头围 33 cm, 前囟平软 , 1.5 cm×1.5 cm。呼吸 (R)65次/min, 三凹征(-), 双肺呼吸音粗, 未闻及干湿性啰音。心率130次/min, 律齐, 心音有力, 各瓣膜区未闻及杂音。腹平软, 腹部未扪及包块, 肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在, 病理征阴性。初步诊断：气促查因：新生儿肺炎？患儿入院后出现皮肤黄染, 生后6 h皮测达9.0 mg/dl,予温箱保暖、光疗退黄等对症治疗。经治疗后气促渐缓解,皮肤黄染反复。生后3 d行颅脑MRI检查示：①双侧放射冠异常信号, 考虑脑白质损伤可能, 请结合临床；②双侧脑室少量积血；③考虑后枕部大枕大池并少量出血可能(枕大池明显增宽 , 范围约 60 mm×28 mm), 小脑组织体积缩小 , 轻度DWS。予头部制动、止血、营养神经等治疗。生后10 d复查头颅MRI示：①双侧放射冠异常信号, 考虑脑白质损伤可能, 较前变化不大, 请结合临床；②双侧脑室少量积血, 较前流散；③后枕部大枕大池较前变化不大, 其内出血较前流散。经治疗后患儿皮肤黄染消退, 颅内出血较前流散, 予出院,门诊随诊。最后诊断：①新生儿湿肺；②新生儿高胆红素血症；③新生儿缺血缺氧性脑病；④颅内出血；⑤DWS。随访至2 月龄 , 患儿间有肢体抖动 , 吃奶吸吮好 , 体重增长至 5.2 kg,俯卧位未能抬头。

2 讨论

2.1 病因及发病机制 DWS病因未明, 目前认为该病与环境、感染、遗传等因素有关。环境因素包括孕母患糖尿病、嗜酒及长期服用华法林等；感染因素包括宫内感染风疹病毒、巨细胞病毒或弓形虫等；而关于遗传方面的研究较多, 主要涉及3、9、13、18号等染色体异常, 有报道发现NDUFA4和PHF14基因的表达异常致7号染色体微缺失也是DWS的病因之一［2］。

2.2 临床特点 DWS发病率低, 约为1/30000, 以儿童期病例报道较多。主要临床表现为精神运动发育迟缓、癫痫发作、智力低下 , 部分合并其他系统畸形［3］。Stambolliu 等［4］通过对187例DWS患者进行分析, 发现诊断年龄最常见为＜1岁(40.6%)或＞12岁(27.8%), 1/3的病例有染色体异常或综合征,27%有心血管疾病, 24%有眼或耳方面疾病, 最常见的合并恶性肿瘤是肾母细胞瘤, 近1/5的病例患有精神心理疾病；6.4%病例患有轻或重度智力残疾。新生儿DWS报道较少,检索近年文献共9例。其中3例报道因患儿头围迅速增大而被检查确诊［5-7］；1例孕母产检仅发现羊水过多, 无宫内感染病史, 患儿生后因少动少哭而被检查发现［8］；1例也有类似反应差的表现, 该患儿为先天性巨细胞病毒感染［9］；1例因单侧抽搐发作而被检查确诊［10］；1例新生儿为神经皮肤黑变病合并 DWS 畸形［11］。也有报道［5,12］及本例新生儿并未出现明显神经系统症状, 考虑可能与病变的严重程度不同有关。

颅脑超声、MRI对本病的诊断具有重要的临床价值。典型的超声表现为在后颅窝出现一个无回声区, 同时在第四脑室尾部的强回声中线结构(小脑蚓部)消失或缺陷［13］。MRI对诊断DWS优于超声检查, 主要征象为小脑半球分离, 小脑延髓池与第四脑室相通, 小脑延髓池及第四脑室增宽, 后颅窝扩大, 天幕及窦汇抬高, 幕上脑积水［14］。产前检查对于早期诊断DWS起着至关重要的作用。有研究认为妊娠第18周前假阳性率很高, 最好不要在此之前下最后诊断［15］。

2.3 治疗 DWS目前无有效的药物治疗方法, 对脑积水的治疗多采用联合分流的外科治疗手段。康复治疗的作用尚不明确。

2.4 预后 DWS合并染色体异常或作为某些畸形综合征(如Joubert综合征、Meckel综合征等)的表现之一者, 预后差。DWS作为独立的畸形, 其预后与小脑蚓部的发育情况及是否合并其他神经系统病变有关。覃艳玲［16］报道3例未合并其他畸形的DWS患儿, 均表现出不同程度的精神运动发育迟缓, 经早期干预后, 2例单纯颅后窝池增宽患儿6、10个月智商恢复正常儿水平, 而1例小脑下蚓部缺失者追踪治疗12个月仍落后。Klein 等［17］研究发现, DWS患儿仅部分小脑蚓部发育不良者可以适应正常生活, 预后相对较好, 而小脑蚓部严重发育异常和合并其他神经系统畸形者则预后差,常伴有严重精神运动发育迟缓。因此, 规范的产前检查和诊断可早期发现DWS, 合理终止妊娠, 有利于提高人口质量。