地佐辛超前镇痛对腹腔镜手术术后颈肩痛的影响

高桂锋 吴耀银 黄玉娥 黎阳

腹腔镜手术因创伤小、出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点被广泛用于各类手术。在腹腔镜手术中清晰的术野和手术操作空间是手术成败的关键, 气腹能很好地暴露术野, 绝大部分腹腔镜手术中气腹使用的气体是二氧化碳。手术中气腹使膈肌上抬及二氧化碳的残留和吸收导致腹腔镜手术后72 h内出现35%～80%的患者主诉颈肩部疼痛［1-3］, 腹腔镜手术后的颈肩痛导致的不适甚至可能超过手术伤口疼痛。因此, 尽可能的减少或消除腹腔镜手术后颈肩疼痛对患者造成的伤害能促进患者手术后的康复。作者对地佐辛超前镇痛对腹腔镜手术术后颈肩痛的影响进行临床观察。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究经本院伦理委员会批准, 且患者签署知情同意书, 选择2017年1～10月收治的100例行腹腔镜手术的患者, 其中男58例, 女42例, 年龄18～70岁, 体重45～85 kg, 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无气管插管全身麻醉(全麻)及麻醉药物使用禁忌。将患者随机分为D组和N组, 每组50例。

1. 2 麻醉方法 所有患者清醒入室后静脉输液；上监护仪测量心率(HR)、收缩压(SBP)、平均动脉压(MAP)、舒张压(DBP)、血氧饱和度(SpO2)及脑电双频指数(BIS) 深度监测等。D组：麻醉诱导前15 min静脉注射长托宁0.5 mg, 麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg, 通气5 min后插入气管导管(气管导管套囊涂抹达克罗宁), 气管导管连接麻醉机呼吸回路机械通气, 潮气量(VT)8 ml/kg、呼吸频率(RR)12 次/min、吸呼比1∶2；麻醉维持用全凭静脉微泵静脉推注：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h)、罗库溴铵5 μg/(kg·min)维持适当的麻醉深度和肌肉松弛, 维持呼吸末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、BIS维持在 50～55、气腹压力维持10～12 mm Hg；手术结束前30 min静脉注射地佐辛5 mg, 手术结束前15 min停止静脉泵注罗库溴铵、手术结束前10 min停止静脉泵注丙泊酚、手术结束时停止静脉泵注瑞芬太尼。N组：麻醉诱导前15 min静脉注射长托宁0.5 mg, 麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg, 通气5 min后插入气管导管(气管导管套囊涂抹达克罗宁), 气管导管连接麻醉机呼吸回路机械通气, VT 8 ml/kg、RR 12 bpm、吸呼比1∶2；麻醉维持用全凭静脉微泵静脉推注：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 mg/(kg·h)、罗库溴铵5 μg/(kg·min)维持适当的麻醉深度和肌肉松弛, 维持PETCO235～45 mm Hg、BIS维持在50～55、气腹压力维持10～12 mm Hg；手术结束前30 min静脉注射与D组注射地佐辛时等体积生理盐水, 手术结束前15 min停止静脉泵注罗库溴铵、手术结束前10 min停止静脉泵注丙泊酚、手术结束时停止静脉泵注瑞芬太尼。手术结束后吸痰, 患者恢复自主呼吸和吞咽反射, 自主呼吸>14 次/min, 潮气量>400 ml, 患者能睁眼和抬头, 脱氧自主呼吸SpO2能维持在>95%即拔除气管导管, 观察15 min患者生命体征稳定后送回病房。

1. 3 观察指标 记录两组患者颈肩痛发生情况, 比较两组颈肩痛发生率。

1. 4 统计学方法 采用SPSS16.0统计学软件进行数据分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

D组患者手术后72 h内出现颈肩痛2例, 颈肩痛发生率为4%, 2例患者对不适尚能忍受不需处理；N组患者手术后72 h内出现颈肩痛22例, 颈肩痛发生率为44%, 15例患者对不适尚能忍受不需处理, 但有7例患者自觉无法忍受需要止痛药物或物理治疗。D组患者手术后颈肩痛发生率明显低于N组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术中需要有清晰的手术术野和充分的手术操作空间, 气腹是暴露术野和获得手术操作空间常用方法。目前,腹腔镜手术中气腹使用最多的气体是二氧化碳。腹腔镜手术术后出现颈肩痛最主要的原因是手术中气腹导致膈肌上抬张力对膈肌纤维的牵拉和二氧化碳对膈肌的刺激。

膈神经属于颈丛神经肌支来源于颈丛神经的C3～C5, 颈和肩大部分神经由C3～C5神经支配, 当膈肌受到刺激时会反射性引起颈部和肩部疼痛。气腹使膈肌上抬及膈下穹隆扩张,使膈肌纤维受到牵拉而刺激膈神经反射性引起颈肩疼痛, 并且膈肌纤维的牵拉程度与气腹的压力相关。二氧化碳作为腹腔镜手术气腹的气体容易溶解于水及被腹膜吸收入血, 二氧化碳溶于水变成碳酸后对膈神经产生刺激［4］, 因此, 腹腔镜手术后有一部分患者会因为二氧化碳的吸收和残留刺激膈肌反射性引起颈肩疼痛［5］。

超前镇痛就是在疼痛发生前进行止痛, 超前镇痛能有效减少手术后疼痛的发生率或减轻疼痛的程度［6,7］。地佐辛是阿片受体混合激动—拮抗剂, 对κ受体有激动作用, 对μ受体有部分激动作用产生脊髓镇痛, 具有良好的镇痛镇静作用,起效快, 持续时间久［8-12］。腹腔镜手术结束前使用地佐辛能降低手术后疼痛的发生率或减轻疼痛的程度。

总之, 地佐辛超前镇痛用于腹腔镜手术能有效降低手术后颈肩疼痛的发生率或减轻颈肩疼痛的程度, 能促进患者腹腔镜手术后的康复。