浅析社区居民健康档案在社区慢性病管理中的作用

李火坤

【摘 要】目的：探讨健康档案在社区慢性病管理中的应用效果。方法：对照组仅根据医嘱用药治疗，未实施任何社区管理措施；研究组在遵医嘱用药基础上建立健康档案，给予必要的社区管理。对两组高血压患者在本次研究前后血压及依从性的变化情况进行统计学分析并得出结论。结果：两组高血压患者给予不同管理措施后舒张压及收缩压均较治疗前有所下降，但研究组下降效果更为理想；研究组完全依从率高达80.22%，显著高于对照组完全依从率27.47%，对比结果具有统计学意义（P<0.05）。结论：社区慢性病管理小组利用健康档案对慢性病患者提供针对性的服务措施，可显著提高其疗效及预后，利于其遵医嘱用药治疗，保障其生活质量及生命安全。

【关键词】：健康档案；慢性病管理；应用效果

【中图分类号】R197 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0019（2018）19--01

慢性病是指起病隐匿、病情迁延不愈、病程长、无传染性特征且病因复杂的一类疾病，如糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病等。本文将于2017年8月1日至2018年8月1日期间对广州市赤岗街社区182例高血压患者给予临床研究，探讨社区居民健康档案在社区慢性病管理中的效果，为提高患者疗效及预后提供相关依据，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 182例高血压患者中男性93例、女性89例，年龄49至88岁，平均年龄（62.13±1.78）岁，临床分级：1级43例、2级108例、3级31，合并症：糖尿病29例、冠心病17例。按照抽签方式将182例高血压患者随机分为研究组与对照组（每组91例），两组上述资料（性别、年龄、临床分级、合并症、例数等）对比P>0.05，具有临床可比性。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 对照组仅根据医嘱用药治疗；研究组在遵医嘱用药基础上建立健康档案，给予有效的社区管理方法（如建立高血压自我管理小组，教会患者进行血压自我监测等）。记录两组高血压患者本次研究前后血压（舒张压、收缩压）及依从性[分为完全依从（无不遵医嘱治疗情况）、不完全依从（不遵医嘱治疗次数少于遵医嘱治疗）、完全不依从（不遵医嘱治疗次数多于遵医嘱治疗），私自更改服药种类、数量、时间等均属于不遵医嘱治疗]变化情况，给予统计学分析并得出结论。

1.2.2 健康档案及社区管理 ①询问详细患者病史及用药史，记录其近期（于本次研究前一个月内）血糖、血常规、尿常规、肝肾功能、血脂、体质量指数、心电图等各项临床检查结果；②掌握患者生活习惯，如吸烟史、饮酒史、饮食情况（脂肪、钠盐摄入量）及运动量等；③利用焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评估患者心理状态，若判断为焦虑或抑郁应查找发生原因，如对疾病不了解、过度担心临床疗效、无法获得家人支持等；④组建社区高血压自我管理小组，根据上述资料建立个人健康档案使社区慢性病管理人员准确掌握患者身体实际情况，根据健康档案制定针对性的社区管理措施；⑤运动量不足者应及时给予运动指导，根据其身体机能选择合适运动量及运动方式，主要為慢跑、散步、游泳等有氧运动；⑥未合理膳食者提供日常饮食指导，如减少脂肪及钠盐摄入量，饮食原则应以清淡易消化为主，富含人体所需营养物质；⑦提供正确心理干预措施，如讲解疾病相关知识、例举治疗成功病例、指导家属积极配合患者治疗等，提高患者治疗自信心及积极性；⑧陈述患者未遵医嘱治疗可能造成的后果，提高其治疗依从性；⑨及时纠正患者的不良生活习惯，如戒烟、限酒等，告知患者劳逸结合及保持乐观心态对治疗的积极意义；⑩设立咨询处或咨询热线，及时解答患者疑问并提供治疗及生活指导；⑾不定期上门或电话回访，掌握患者近期疾病治疗情况，发现问题并及时纠正。

1.3 统计学方法 用SPSS13.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用t检验（由表示），计数资料采用X2检验，若P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血压 两组高血压患者给予不同管理措施后舒张压及收缩压均较治疗前有所下降，但研究组的下降效果更理想，对比研究结果具有统计学意义（P<0.05），具体见表1。

2.2 依从性 两组高血压患者于本次研究前治疗依从性对比结果无统计学意义（P>0.05），给予不同社区管理措施后，研究组完全依从率高达80.22%，显著高于对照组完全依从率27.47%，对比结果具有统计学意义（P<0.05），具体情况见表2。

3 讨论

高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等临床常见慢性病目前尚无有效治疗措施，暂时只能通过药物控制病情，患者需终身服药治疗，对其身心健康均造成严重伤害，部分患者治疗依从性较差，甚至出现排斥治疗等异常情况，影响其疗效及预后。近年来，随着人们生活环境、行为生活方式等因素变化，慢性病发生率呈明显上升趋势，已引起广大卫生工作者高度重视。有研究显示 [1]，社区是慢性病患者主要生活区域，加强社区慢性病管理工作将使患者获得随时性的治疗支持，有利于改善其依从性及疗效。但本文研究可知，对照组高血压患者仅给予常规社区管理措施，其血压改善效果并不理想，治疗依从性较差。

健康档案是反应患者疾病、生活及心理等情况的准确资料，由于患者间存在个体差异，社区工作者应根据其健康档案评估患者实际情况，从而制定针对性的社区管理措施，有利于使其获得更为有效的管理效果 [2]。本文中研究组高血压患者制定健康档案后，由社区慢性病管理小组根据患者实际情况提供正确干预措施，其血压较研究前及对照组均显著降低，依从性则显著高于对照组，与蔡敏 [3]等人研究结果相符。

综上所述，社区慢性病管理小组利用健康档案对慢性病患者提供针对性的服务措施，可显著提高其疗效及预后，利于其遵医嘱用药治疗，保障其生活质量及生命安全，值得今后实际工作中推广应用。

参考文献

李绍奎，杨金侠，李霞，等.构建我国慢性病防治体系的思考[J].现代预防医学，2013，35（5）：890-891.

张瑞桥，周胜勋. 社区慢性病管理[J].中外医疗， 2014， 26（6）： 115-117.

蔡敏，粱斌.健康档案管理中的问题与对策[J].中国全科医学杂志，2014，10（3）：250.