PPP模式下的医养一体化的发展困境与对策研究

车志远 朱婉玲 张雪 宾春妹

摘 要：我国当前正处在人口老龄化阶段，醫养一体化的发展可以很好地解决老年人的后顾之忧，满足老人养老的精神文化以及医疗健康的需求。同时伴随着融资手段的创新，PPP（政府与社会资本合作）作为一种灵活的新型的供给模式应用于养老机构的建设中，对于解决我国目前养老问题具有关键的意义，但是在这一模式在医养结合项目中的应用仍存在一些问题，我们希望通过对安徽省合肥市与蚌埠市的调研，为本地区相关问题的突破提供参考。

关键词：PPP模式；医养一体化；医保制度；配套政策

PPP模式的医养结合项目的发展现状

总体情况

根据安徽省PPP项目库的资料，近年全省纳入项目库的医养项目在7项左右，分散在全省各地，如：宿州泗县医养一体化项目，马鞍山当涂县健康养老养护中心项目等。但目前已经建成的项目仅分布在合肥地区。医养结合模式主要分为养老机构办医疗和医院办养老两种，但是相对来说后者主要是依靠公立医院完成，对社会资本的依赖性很小。团队成员对合肥市的金玫瑰居家养老中心和三里庵街道居家养老服务中心以及蚌埠市固镇在建的医养一体化项目进行考察与了解。

考察地点具体情况

金玫瑰居家养老中心是全省首家运用PPP模式的养老机构，中心2楼设有护士站，医务室，休闲养生室和日间照料室（为行动不便或残疾老人特设）。三楼的监控室可以对养老院的各个角落实施日夜监控，以应对老人突发意外情况。这些设施可以基本保障老人日常生活，让老人们“住”的更舒心，机构行政负责人还告诉我们后期将引入更多医疗机械设备并安排专业人员在护士站与医疗室进行值班。

三里庵街道居家养老服务中心是合肥市最大的居家养老中心，其中医养项目由安康通公司提供支持，由于机构入驻合肥的时间较短，医疗部门尚未完全实现，目前主要工作侧重于养老。公司已研发出了一种可以给老人随身携带并随时测试监控老人身体状况的电子设备，已经开始试销，但是价格较为高昂，要向推广广大老年群众需要进一步降低价格。

蚌埠市列示在本省项目库中有两个医养结合项目，其中位于五河县的项目我们在与主管领导沟通后得知已经不再采用PPP模式进行建造，另一个尚在建设过程中，按照规划项目占地300亩，总共建设300张床位老年康复医院和1000张床位养老院各1座，并配套开发康复中心以及小型商城。

发展现状评价

PPP模式下的医养结合养老机构应当在“医”方面有所侧重，但属于建设的难点，养老机构在此方面建设过程中会遇到不少困难与挑战。我们所调研到的几家养老机构基本上都设有基本的医疗器材，条件好的还设有护士站和监控室。但总的来说“医”的发展尚不很完善，只能给老人日常基本的护养模式，实现真正的“医”还有待进一步落实。

PPP模式的医养结合项目的发展困境

宏观层面

项目的整体投资占比与落地率较低

统计数据表明PPP项目的投资者对这两块领域的投资意愿程度较高，但是从当前数据来看，该项目真正得到投资并成功落地的项目在整个PPP投资项目的占比很低，医养结合的项目更是少之又少。投资者偏好于经济类基础设施，服务类公共产品投资较少。从项目结构来看，投资主要集中在市政工程、交通运输、生态建设和环境保护、城镇综合开发等基础设施的建设与开发。而同属于公共物品的教育、医疗、养老、体育、文化等项目遇冷。

项目投资的区域间差异较大

合肥市是安徽省省会城市，经济发展水平较高，获知政策渠道畅通，投资者可以较早掌握关于本省PPP政策的讯息，老年人消费观念较为超前，愿意接受养老机构提供的服务。显然相对于本省其他地区而言，省会合肥的经济政治资源处于绝对领先的地位，对投资者的投资吸引力明显大于其他城市。根据财政部的规定：各地的PPP项目不能超过一般公共预算支出的10%，但像县级政府一般公共预算收入不多，10%的支出预算可能会导致基层政府很难实现PPP项目上马。所以其他区域相对有限的财政能力，会使得投资受到当地财政预算的制约。

相关配套政策不健全

（ 1 ）关于医保结算的管理政策

由于“医养结合”的养老机构处于医院和普通养老院之间的“模糊地带”，未被纳入医疗机构范畴，老人在医院住院产生的费用可以报销，而在“医养结合”养老机构接受的护理、康复、医疗等服务无法享受医保报销政策，部分老人考虑到经济负担问题会选择长期在医院“压床”。如果允许报销，也可能会因为养老机构，管理医保报销机构以及提供医疗服务机构各自隶属部门不同，使得医疗保障难以覆盖到养老机构的护理和康复领域。

（ 2 ）关于相关财税配套政策

比如我们了解到企业取得政府划拨的建设用地后，原来属于政府的资产通过PPP的方式，变成社会企业后，经营环节需要交纳相应税收；还有如土地等资产转移时，需要交纳契税等——同样是提供公共服务，转变成社会企业后，税负就会增加。

本省的医养结合项目多处于起步阶段，需要“摸着石头过河”

团队调研考察到的当地PPP模式的医养机构，入驻时间均不是很长（截止到2018年一月份几家机构投入的平均时长不超过一年半），在本省的发展经验欠缺，负责人介绍说目前行业内还没有任何一家能找到长期运营有效的模式。经验的缺乏会为项目的持续运营带来挑战，也会给机构后期的发展带来不确定性。

微观层面

机构医疗设施尚不完善，提供的医疗能力有限

我们所考察的相关机构目前都可以为老人提供基本的三高测量服务，部分机构设置的医护部门较全面，但人员配置尚不到位，床位数量不足。三里庵街道养老中心的医疗保健室内配有测量一体机、体检一体机，但是由于资金问题配置数量较少，难以形成规模化的服务，目前还在建设阶段，只能提供一定范围内的医疗养老服务，后期会和政府共同合作慢慢扩展医疗服务的相关建设。

项目回报周期长，盈利能力较弱

從立项签约到取得投资回报有一定的时滞，相对于前期的融资与购置设备发生的大量资金投入，项目的平均净资产收益率不高，所以后期取得的投资收益缺乏吸引力。从项目类型上看总体上偏向公益性，而且一些机构为提高的服务质量，后期将会引入更多医疗护理的专业人员以及购置更多的床位和设备，但也势必将会给机构带来成本上的压力。我国目前政府补贴型项目收益率低，亏损项目较多，大多数使用者付费型项目也存在经营困难，失败率高的问题。

医养项目门槛较高，部分子项目存在技术难度

门槛主要体现在作为单独的养老机构购进药品的进货价格会比常规医院高出许多，养老机构的医疗资源也会由于专业原因会受到许多限制。三里庵街道居家养老中心将来两大发展愿景：一是引入老人可视电话，二是建设远程“大手套”设施。可视电话可以实现监测老人的身体情况，能够实现实时监控并可以在遇到紧急情况时向机构报警，在报警的第一时间机构会上门服务。“大手套”设施原理类似与防止失智老人走丢的黄色手环，可以用来监测老人的心率等指标，如果有相关医疗问题也可以通过远程询问医生得到专业医生给出的解答。但是这些想法尚未实现，其原因就是在开发与实际运行阶段目前遇到一些技术上的困难：比如可视电话如何实现其室内监控的功能，“大手套”的定位功能等。一些新设备引进后也会存在操作上的难度，需要给相关人员进行培训。

私人资本缺乏主动性

养老服务由于其本身具有的公益属性，政府与社会资本合作时出于社会福利和民生保障的考虑，会给企业加以引导，在引导过程中，会鼓励企业尽可能面向更多群众，选址与收费也会受到较大的限制，使得企业往往较为被动却又难以拒绝。另外我们通过调研了解到企业家情怀对于其投资养老产业有着重要的影响，投资者做养老服务可能首先考虑的不是盈利创收而是一种敬老爱老的情怀，但是企业要靠盈利生存，资本具有趋利的特性，不可能要求市场上所有的投资人都具有这种情怀去投资养老项目，而且相比之下医养结合项目投资的风险与成本更大，这一方面也是导致普通私人资本缺乏主动性的原因之一。

针对发展困境的解决对策

政府方面

健全风险分担机制与回报机制

在风险分担方面，尽量由对风险最具有控制力的一方各自承担相应的风险。比如政府方应承担法律政策变更人事变更等风险，避免项目受到领导换届产生“新官不理旧事”的现象，医养项目建设方应承担项目建设及运营过程中的成本、工期、服务质量等方面的风险。在回报机制方面，应该适度让利于社会资本，在土地出让，减免税收方面提供优惠政策，同时要鼓励财政部门建立并完善财政补贴的支持方式，推动财政补贴逐渐从补供方向补需方，补建设向补运营转变，也可以推动发起建立项目专项基金，进一步完善落实奖补政策，保证社会资本参与的可持续性。

改善地域金融生态与投资环境

县域的财政承受能力相对较弱，可以发挥财政转移支付作用，提高基层政府财政的可承受能力，在增加对发展薄弱地区的政策支持力度同时，增强其自身“造血能力”和对资本的吸引力。尽快出台分行业或分领域的项目实施操作细则，更有针对性地指导市县推进PPP工作，使得医养项目得到有序开展和在全省均衡发展。

社会资本方面

学习借鉴有益发展经验

有的社会资本方在上海等沿海发达地区的医养结合项目已经开展得有声有色，其在安徽有医养结合的发展项目，但是发展相对不成熟。可以通过安排人员考察的形式，学习了解本公司在其他地区开展医养一体化建设的有益经验，将成功经验运用到本地的项目发展上，推动本地项目建设。也可以借鉴外省同类项目的成功之处，加强行业内的相互交流与沟通。

企业尝试在养老基础上开辟新的盈利路径

有投资者指出：从产业的角度来讲，每一个使用养老服务的老人背后都是一个家庭，如果只盯着老人，盈利空间肯定不大，但如果将养老服务作为推动我们企业其他既有业务发展的杠杆，则大有可为。企业可以尝试健全配套业务，如配餐服务，文娱服务，医疗项目的推广等。

建立有效的内部管理体系

可以尝试采用进行积分管理的方法，吸引和留住养老护理和康复的专业人才，形成善于创新的企业文化，积极研发可投入养老机构的新型医疗与养护设施。完善内部的研发支出与预算管理，降低由研发产生的成本。

双方

应当共同推动建立PPP模式的医养项目的行业规范。江西添福养老服务有限公司董事长张继斌在接受《中国经济周刊》记者采访时说“可以由走在前列的企业先摸索出一套可行的标准，再由政府进行规范并正式确立。”行业规范的确立可以为吸引资本进入提供参考，降低项目投资的风险性，也可以为政府政策安排提供依据，也有利于适度降低投资门槛，提高投资人主动性与积极性。双方都要提高合作意识与共赢意识，医养项目的资本方要提高奉献精神与回馈意识，政府方要提高契约精神与法制意识，实现的收益与承担的风险应尽量相匹配，达到各方利益的平衡。

结语

虽然当前此类项目的施行仍会遇到困境，但是道路可能曲折，前景却十分光明。医养结合助力实现老有所养，病有所医，PPP模式助力推动政社合作，高效管理。希望通过此文实现养老和医疗两方面资源实现整合，政府与社会资本方实现共同合作的初衷。

基金项目：大学生国家级创新训练项目“基于PPP模式下的医养一体化项目的发展现状，困境与对策研究——以安徽省合肥市与蚌埠市两地为例”（项目编号：201710378271）

（作者车志远、朱婉玲单位：安徽财经大学会计学院 ；张雪、宾春妹单位：安徽财经大学工商管理学院 ）

【参考文献】

[1] 银昕.在养老服务领域探索可行标准[J].中国经济周刊，2016（42）.

[2] 楚德银 罗鸣令 杨彤.安徽PPP发展状况调查[J].决策，2017（09）.