我国城市化进程中城乡医保制度存在的问题分析

邵菲

摘 要：随着我国城市化进程的不断加快，传统的新农合医疗制度逐渐暴露出无法适应农转城居民看病就医需求的弊端，城乡医保制度整合成为当前城市化过程中提高基本医疗服务水平和保障国民健康、维持社会稳定的重大问题之一。本文在充分分析我国城市化进程中城乡医保制度存在的问题基础上，从法律法规、医保基金收支、基层医疗机构建设等几个方面提出完善对策。

关键词：城市化；医疗改革；城乡医保

我国城市化进程中城乡医保制度整合存在的问题

随着国内社会经济的快速发展，我国城市化进程不断加快，城市化率逐年提高。农村地区向城市的转化以及农民向城市居民的转化，客观上对城市居民的社会保障制度建设提出了更高的要求。由于我国医疗保险制度的特殊性以及制度建设的滞后性，城乡医保制度的整合和衔接过程中还存在一系列问题，很大程度上制约了新改城市地区医疗保险制度的顺利实施。

第一，在农村地区向城市地区过渡和演变过程中，城乡居民医保制度还存在一定的制度衔接问题。突出的表现为有关城市居民医保政策的颁布不及时以及医保政策的保障水平偏低等问题。在农村地区转变为城市或者新区以后，由于不能及时颁布和实施适应新成立地区的医疗保险政策和实施细则，在出现参保人员对政策有疑问或异议的情况下，很难得到及时妥善的处理。而新农合医保制度相比城镇居民医保，基层医疗机构报销比例更高，因此在政策转变过程中如果不能够很好地做到制度衔接，很容易造成基层医疗机构的门诊保障能力不足和医保基金的收支失衡；

第二，城市化后新成立地区城镇居民医疗保险基金支出逐年递增，医保基金支付压力不断增大。相比农村地区而言，城镇居民医疗保险的个人缴费标准固定，在城镇地区居民数量变化不大的情况下，新成立地区每年医保基金的征缴数额总量基本上没有太大的变化，即使部分地区在国家政策的支持下提高了城乡居民医保的政府补助资金标准，但新成立地区的医保基金支付压力依然处于不断增大的趋势。

第三，我国基层社区医疗机构建设速度缓慢，医保经办机构有待进一步健全和完善。从我国国内部分地区在城市化进程中基层社区医疗机构的建设情况来看，基层医疗机构的发展存在严重的滞后性，直接导致新成立地区居民看病难和看病集中问题，给参保患者的及时就医造成了极大的不便。另一方面，新成立地区的医保经办机构由于成立时间往往较短，各方面业务熟练程度不够，在具体业务经办过程中效率不高，经常出现参保患者转院或出院报销手续办理时时间较长，给参保患者享受医疗保险制度造成很大的负面影响。

我国城乡医保制度整合完善的对策

基于城乡医保制度整合的目标和原则，城市化进程中我国城乡医保制度整合和完善应重点从以下几个方面展开：

首先，从法律层面应积极制定和完善医疗保险法律法规，从法律层面为城乡医保制度整合提供法制保障。作为我国社会保障体系的重要组成部分，城市化进程中城乡医保制度的整合的完善有赖于健全的医保法律法规，尤其是对于新成立城市或地区的医疗保障制度体系建设来说，规范立法，以健全的法律为准绳和法治保障是推进医疗保障制度体系建设的必然要求。目前我国基层医疗保险制度的立法相对比较匮乏，如果能够出台一部较为完善的、充分考虑新成立地区实际情况的医保制度法律法规，则对于全面推动城市化进程中城乡医保制度整合、促进我国医保制度体系建设和保障城乡居民享受合法权益都将起到非常积极的作用。

其次，对于医保基金的收支问题，应采取积极措施，不断创新医保基金收支形式，加强医保基金的收支管理。医保基金管理是医疗保障制度体系稳定运行的核心要素。根据医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，醫保基金应从收入和支出两个方面创新收支形式。一方面，从医保基金收入方面应制定科学合理的医保基金筹资标准。城市化进程中城乡医保制度整合背景下，居民个人缴费标准和政府补助资金标准均应结合个人经济实力以及地区经济发展情况分档制定；另一方面，在医保基金支出管理上必须制定具体的实施细则对协议医疗机构进行监督管理，坚决杜绝部分医疗机构违规用药创收和部分参保人员骗保现象的发生，确保医保基金使用的安全高效，维护参保人员的切身利益。

最后，大力促进地区社会经济发展，不断增强基层医疗机构的实力，完善优化医保经办机构。经济是社会公共服务的基础。经济发展速度和发展水平的提高能够为基层医疗机构的建设和完善提供必要的支撑和物质保障。只有在强大的地方经济支撑下，医保政策的制定和推广实施才能够游刃有余。因此，在新区政策制定方面应制定积极的政策引进资金，推动地区经济发展，并制定相关优惠政策推动基层医疗机构建设和完善，平衡医疗卫生资源。同时，从政府角度来说还应不断加强政府组织，调整政府组织机构，完善和优化医保经办机构，不断提高医保经办机构人员的业务能力和办事效率，建立形成高效的自上而下的垂直医保服务机构。

（作者单位：唐山市医疗保险事业局）

【参考文献】

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