胫骨干多段骨折钢板MIPPO技术与髓内固定比较

陈永洪

【摘 要】目的：探究胫骨干多段骨折钢板MIPPO技术与交锁髓钉内固定的临床应用效果。方法：选取2016年6月至2018年6月在我院接受治疗的100例胫骨干多段骨折的患者作为研究对象，将100例患者随机分为两组，对照组与观察组，每组50例患者。对照组患者采用交锁髓内钉内固定技术，观察组患者采用经皮微创锁定钢板内固定技术（MIPPO）。观察比较两组患者的术中出血量、手术进行时间以及骨折的愈合时间。结果：对照组患者的术中出血量、手术进行时间以及骨折愈合时间分别为（196.3±21.5）ml、（53.2±8.7）min、（16.5±2.2）周，观察组患者的术中出血量、手术进行时间以及骨折愈合时间分别为（203.6±18.7）ml、（52.1±8.4）min、（15.9±1.6）周。观察组患者术中出血量、手术进行时间以及骨折愈合时间较对照组相比没有显著的差异统计结果差异没有统计学意义（P>0.05），不具有可比性。结论：对于胫骨干多段骨折的患者来说MIPPO技术和交锁髓钉内固定在术中出血量、手术进行时间以及骨折愈合时间的比较中没有显著差异，两种技术均能取得较为理想的治疗效果。

【关键词】MIPPO技术，交锁髓内钉固定，术中出血量，手术进行时间，骨折愈合时间

【中图分类号】R562.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01

胫骨多段骨折治疗难度大，骨折延迟愈合、不愈合、畸形愈合的发生率很高[1]。胫骨骨折包括胫骨干骨折和胫骨平台骨折。胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。胫腓骨干骨折在全身骨折中约占9.45%。10岁以下儿童尤为多见。胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏死。胫骨中1/3骨折淤血潴留在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折 延迟愈合。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年6月在我院接受治疗的100例胫骨干多段骨折的患者作为研究对象，将100例患者随机分为两组，对照组与观察组，每组50例患者。对照组患者中男性26例，女性24例，年龄为15～56岁，平均年龄为（29.2±1.3）岁，其中交通事故所致骨折的患者共15例，被重物砸伤的患者共12例，坠落摔伤的患者共14例，其他原因的患者共9例；观察组患者中男性29例，女性21例，年齡为19～61岁，平均年龄为（31.3±1.4）岁，其中交通事故所致骨折的患者共18例，被重物砸伤的患者共12例，坠落摔伤的患者共16例，其他原因的患者共4例。所有患者的性别、年龄等一般资料不具有统计学意义（P>0.05），不具有可比性。

1.2 方法

对照组患者采用交锁髓内钉内固定技术，观察组患者采用经皮微创锁定钢板内固定技术（MIPPO）。两组患者均采用手法复位。手法开始时，按肢体原来的体位先顺势牵引，然后再沿肢体的纵轴对抗拔伸，借牵引力矫正患肢的缩短畸形，达到“知其体相，识其部位，一旦临证，机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出”的目的。用力应由轻到重，稳定而持久，促使变位的骨折断端分开，常须持续数分钟之久。在施行其他手法时仍需维持一定的拔伸牵引力，直至敷贴药膏及夹板夹缚妥善后方可停止。肢体有旋转畸形时，可由术者手握其远段，在拔伸下，围绕肢体纵轴向内或向外旋转以恢复肢体的正常状态。有侧方移位时，术者借助掌、指分别按压远端和近端，横向用力夹挤以矫正之。若有相互靠拢时，用两手拇指及示、中、无名指，分别挤捏骨折处背侧及掌侧骨间隙，矫正成角移位及侧方移位，使靠拢的骨折端分开。

1.2.1 对照组患者的治疗方法

①长度及直径：术前根据X线片检查确定，钉上端位于胫骨平台下0.5- 1.0cm，'下端位于踝穴上1.0- 3.0 cm。钉的直径一般选用8- 11 mm；扩髓与否：实心钉直径较小一般不扩髓；空心钉直径较大，插钉前先扩髓；闭合穿钉与开放穿钉：急症手术骨折复位容易一般可闭合穿钉，骨折时间较长、短缩等可用牵引器复位或开放穿钉；静力或动力固定，一般采用静力固定，胫骨远近端骨折不愈合或延迟愈合可动力固定。

②硬膜外麻醉，仰卧位，大腿近端扎气囊止血带。

③手术入路：在髌韧带内侧做一3-5厘米的切口，从髌腱内侧或正中劈开髌腱，选择髌韧带止点与胫骨平台面之间作为进针点一般在胫骨平台关节面下0.5厘米。在胫骨干骨折畸形部位做前外侧弧形切口，显露胫骨畸形愈合部位，同时由另一切口显露腓骨骨折畸形愈合部位，先将腓骨截断并截除1～2cm（即使腓骨无骨折也应截断并截除1～2cm以利于胫骨骨折畸形的矫正及愈合）。根据术前设计进行骨膜内胫骨截骨，凿通两截骨断端骨髓腔。

④在髌韧带内侧做一长5cm切口，在髌韧带的中后部用弯锥钻通胫骨结节近端的骨髓腔，将导杆插入髓腔并通过截骨线进入远端直至踝上3cm处，将导杆进入髓腔的长度定为选择髓内钉的长度。在导杆上套入空心髓腔锉扩大髓腔，尤其是去除骨折畸形愈合部位髓腔内的硬化骨。

⑤将选择好的髓内钉套入导杆顺行向髓腔推进注意保持交锁钉孔恰好在胫骨侧方，当髓内钉通过截骨部位时应注意胫骨的轴线不能发生旋转移位，将髓内钉全部击入髓腔，利用定位器上两端的交锁钉，在上钉前注意截骨线不要发生发离，在截骨部位置适量松质骨。

1.2.2 观察组患者的治疗方法

选用连续硬膜外麻醉。术中对干骺端骨折全部采用间接复位、通过骨科牵引床牵弓|加手法复位，个别病例采用有限切开橇拨复位。复位需经C型臂透视机透视证实，结合体外测量纠正肢体成角、旋转和短缩畸形。于骨折两端胫骨前内侧作长约2，3cm切口，部分胫骨近端骨折选用胫骨前外侧切口进入，深达骨膜，用长弯组织钳或骨膜剥离器于深筋膜下骨膜外分离软组织形成一软组织隧道 。近端选用高尔夫球棒型解剖钢板（德国通用公司产品），远端选用胫骨远端内侧解剖钢板（美国Stryker公司/美国Zimmer公司产品）。

2 效果评价

观察比较两组患者的术中出血量、手术进行时间以及骨折的愈合时间。

3 数据分析

本研究采用PEMS3.0软件进行数据的分析与处理，计量资料采用（-x±s）表示，使用t检验，计数资料使用卡方检验。以P<0.05表示结果具有统计学意义，具有可比性。

4 结果

对照组患者的术中出血量、手术进行时间以及骨折愈合时间分别为（196.3±21.5）ml、（53.2±8.7）min、（16.5±2.2）周，观察组患者的术中出血量、手术进行时间以及骨折愈合时间分别为（203.6±18.7）ml、（52.1±8.4）min、（15.9±1.6）周。观察组患者术中出血量、手术进行时间以及骨折愈合时间较对照组相比没有显著的差异统计结果差异没有统计学意义（P>0.05），不具有可比性。

5 讨论

胫骨多段骨折的治疗较为棘手，由于高能量损伤导致胫骨周围软组织损伤严重，髓腔、外膜的血运也受到了破坏，因而容易造成骨折不愈合和感染等并发症，手术时尤其要注意保护胫骨骨膜的血运，因此微创复位内固定成为目前首选的治疗方法[2]。部分学者认为髓内钉治疗胫骨干骨折优于钢板固定，也有学者认为钢板治疗胫骨干骨折更为理想，认为交锁髓内钉技术对骨折处软组织及骨膜的损伤最小，能最大限度的保护骨折处血供[3]。术后应做好护理工作，麻醉后护理，去枕平卧、禁食水6小时皮肤护理，預防压疮各管道的护理；观察病情，生命体征、末梢血液循环情况、伤口渗血情况及引流液的性质和量伤口疼痛时，可适当使用止痛剂等。

髓内固定具有以下优点：①可以控制骨折部位的轴向力线、带锁髓内钉可以防止骨折旋转畸形、降低了内置物断裂的风险。②采用闭合及微创技术，减少了手术感染率。③减少对骨膜血运的破坏、保留血肿内的有成骨作用的生长因子、扩髓碎屑具有自体植骨效应、肌肉收缩产生微动提供力学刺激等因素促进骨折愈合。④中心固定、弹性固定、应力分散避免应力遮挡作用，再骨折发生率低。⑤固定牢固可以早期功能锻炼和负重。⑥置入固定取出通过小切口，微创。但其缺点也不可忽视：①扩髓破坏骨内膜血运、影响內骨痂形成，易导致骨折延迟愈合与骨不连。②开放骨折术后感染发生率取决于软组织的损伤状况和污染程度以及软组织的处理方式。③扩髓导致骨髓成分入血，有可能发生脂肪栓塞综合征。④邻近关节疼痛或医源性骨折。⑤骨髓腔的直径限制了髓内钉的使用，在控制旋转方面不如钢板及外固定。⑥适用范围受限，干骺端骨折、开放性骨折不能使用髓内钉。同理外固定也具有其优缺点，优点：具有固定可靠、骨折愈合快、功能恢复好、治疗费用低、并发症少等优点。缺点：绑太松或固定垫使用不当，易使骨折再移位，太紧可产生压迫性溃疡、缺血性肌痉挛，甚至肢体坏疽。

参考文献

Teraa M，Blokhuis TJ，Tang L，et al. Segmental tibial fractures：aninfrequent but demanding injury [J]. Clin Orthop Relat Res，2013，471（9）：2790-2796.

黄国锋，朱聪，高建廷，林剑彪，吴本文，丁真奇，蔡弢艺，石聪辉. MIPPO技术与交锁髓内钉内固定治疗胫骨多段骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2018，33（02）：185-187.

俞旭东，薛峰，陈兵乾. MIPPO技术和交锁髓内钉内固定治疗胫骨中远段骨折的疗效比较[J]. 实用骨科杂志，2013，19（06）：560-562.