伤寒论—第131条之我见

管慧 吴彬 宋超

【摘 要】历来对《伤寒论》第131条“痞”的解释基本一致，而对“病发于阳”和“病发于阴”争议颇大。本文通过对“痞”含义的重新解读来谈谈笔者对于“病发于阳”和“病发于阴”的理解。

【关键词】伤寒论；痞；脏结

【中图分类号】R254 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01

1 《伤寒论》“痞”之含义

《伤寒论》“痞”有两种含义，其一为心下痞，即痞證，如149条半夏泻心汤、第157条生姜泻心汤、第158条甘草泻心汤主症均为心下痞硬，主要指心下胃脘部痞塞满闷之感，病机为脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞。其二为痞块，即藏结，如第167条“病胁下素有痞，……此名藏结。死。”，指病人胁下素有积聚痞块，并连至脐旁，疼痛牵引到少腹的病症，病机为邪结于脏，阳虚而阴浊凝结[1]。

2. 第131条“痞”之含义

《伤寒论》第131条：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。”本条主要说明“结胸”与“痞”是由不同病证误用下法形成的。对于“结胸”与“痞”的成因“病发于阳”、“病发于阴”，历来众说纷纭。如张隐庵认为：“病发于阳者，发于太阳也，病发于阴者，发于少阴也”；舒驰远认为：“发于阳，为风伤卫”，“发于阴，为寒伤营”；钱天来认为：“发于阳者，邪在阳经之谓也。发于阴者，邪在阴经之谓也”；也有医家认为：“病发于阳”，是发于太阳，“病发于阴”，是发于太阴或少阳。等等。对于“痞”的看法基本一致，认为此处“痞”即“痞证”。病发于阳，误用下法，致使表热内陷，与胸脘痰水相结，遂成热实结胸；病发于阴，即使下之亦无热邪可入，不会形成结胸，而有形成痞证的可能。

以“痞证”解释本条，文义上姑且可通。但是当把本条放到全文中去理解，确有不妥。论中第134、137条明确地指出，结胸是由太阳病误治形成的；第149条指出结胸是由柴胡证误治形成的；第150条指出：“太阳少阳并病，而反下之，成结胸”。而论中第151、157及164条，又明确地指出，痞证形成之前的原有病证是太阳病；第149条指出柴胡证误下后成痞证；第158条指出：“伤寒中风，医反下之”，成痞证。综观以上各条，说明痞证和结胸形成之前的原有病证可以完全相同。[2]既然痞证和结胸可以由相同病证误治而成，又怎能以此区分“病发于阳”与“病发于阴”呢？所以这里把“痞”理解为“痞证”与仲景原意不符。

笔者认为，本条的“痞”当作“痞块”即“脏结”理解。按照论中结胸与脏结的成因，“病发于阳”、“病发于阴”当作“阴证”、“阳证”理解。“病发于阳，而反下之，热入因作结胸”，是指阳气宿盛之人，感受外邪，本该汗法，误用下法，致使表热内陷，与胸脘痰水相结，遂成热实结胸；“病发于阴，而反下之，因作痞也”，是指久病脏寒，感受外邪，理应温补，误用下法，导致阳气更虚，阴寒凝结，气血结聚成痞块。如第273条“太阴之为病，……，若下之，必胸下结硬。”此外论中第128、129、130三条的重点是论述热实结胸证与脏结证的鉴别。结胸与脏结，均属结证，症状表现亦颇相似，但寒热虚实却大不相同，故需认真鉴别[3]。第131条讨论结胸与脏结的不同成因，是对第128、129、130三条的延续。如此理解，既不失仲景原意，又切合于临床。

参考文献

姜建国，顾武军，李宇航等.伤寒论.第1版.北京市：中国中医药出版社，2004：129-130.

刘自平.《伤寒论》第131条析疑.四川中医，1987，5：2-3.

姜建国，顾武军，李宇航等.伤寒论.第1版.北京市：中国中医药出版社，2004：138.