B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统处理鹿角形肾结石的临床应用

王奕

【摘 要】目的：探讨B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统（EMS）处理鹿角形肾结石的应用价值。方法：选取我院2015年4月至2018年4月收取的120例鹿角形肾结石患者的临床资料，将患者按照随机综合序贯法分为研究组（采取EMS碎石术）和对照组（采取肾实质切开取石术）各60例，比较两组的手术情况、并发症发生率。结果：研究组的术中出血量、手术时间均优于对照组，具有显著差异性（P<0.05）。研究组结石残留率、并发症发生率显著低于对照组，具有显著差异性（P<0.05）。结论：对于鹿角形肾结石的患者，采取EMS碎石术治疗，较为安全有效，具有较高的临床应用价值。

【关键词】鹿角形肾结石；经皮肾镜；超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统

abstract objective： to explore the application value of treatment of staghorn kidney stones with b-ultrasound-guided percutaneous nephroscope combined with ultrasonic pneumatic lithotripsy （EMS）. Methods： the clinical data of 120 patients with staghorn renal calculi collected in our hospital from April 2015 to April 2018 were selected， and the patients were divided into a study group （EMS lithotripsy） and a control group （nephrotomy lithotomy） according to the randomized and integrated sequential method， with 60 cases each， to compare the operating conditions and the incidence of complications in the two groups. Results： intraoperative blood loss and operation time in the study group were superior to those in the control group， showing significant differences （P < 0.05）. The stone residual rate and complication rate in the study group were significantly lower than those in the control group （P < 0.05）. Conclusion： EMS lithotripsy is a safe and effective method for the treatment of staghorn kidney stones.

key words staghorn kidney stone； Percutaneous nephroscope； The supersonic negative pressure attracts the pneumatic ballistic lithotrite clear system

Staghorn kidney stone is a common urological disease. Early application of renal parenchyma lithotomy for the treatment of renal injury， surgery risk is greater， but there is a higher residual stone rate [1]. With the development of minimally invasive technique， the clinical application of percutaneous nephroscope has been greatly developed. EMS lithotripsy was used in patients with staghorn kidney stones in our hospital

【中圖分类号】R692 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01

鹿角形肾结石属于常见的泌尿外科疾病，早期实施肾实质切开取石术治疗，对于肾脏损伤大，手术风险较大，不过存在较高的残石率[1]。随着微创技术的发展，经皮肾镜在临床的应用得到较大的发展。本院对于鹿角形肾结石的患者，采取EMS碎石术治疗，手术效果显著，报道见下文。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年4月至2018年4月收取的120例鹿角形肾结石患者的临床资料，将患者按照随机综合序贯法分为研究组（采取EMS碎石术）和对照组（采取肾实质切开取石术）各60例。研究组：男性38例，女性22例；年龄39～72岁，平均（53.17±2.19）岁。体温平均（37.37±0.20）℃。结石最大径为3.0～6.9cm，平均为（3.69±0.19）cm。完全鹿角形肾结石29例，部分鹿角形肾结石31例。结石合并严重感染9例。对照组：男性36例，女性24例；年龄39～74岁，平均（53.12±2.25）岁。体温平均（37.32±0.25）℃。结石最大径为3.2～7.1cm，平均为（3.73±0.14）cm。完全鹿角形肾结石27例，部分鹿角形肾结石33例。结石合并严重感染11例。纳入标准：经CT或是B超检查证实为鹿角形结石的患者。排除标准：凝血功能障碍的患者；合并输尿管结石的患者。两组患者的性别、年龄、体温、结石最大径、疾病类型、合并症等一般资料比较，无显著差异性（P>0.05），具有可比性。所有患者已签署知情同意书，本研究经我院伦理委员会批准实施。

1.2 方法

1.2.1 对照组

对照组采取肾实质切开取石术，给予全身麻醉，协助患者取侧卧位，进行常规消毒铺巾，逐层切开，切开肾周筋膜，游离肾动脉、肾静脉，使用无损伤肾蒂钳将肾蒂阻断，沿着Brodel线将肾实质切开，将结石取出，探查肾盏、肾盂部位确保无明显结石后，将F6双J管置入到达膀胱部位，采用可吸收线，缝合肾脏切口，并常规放置腹腔引流管，逐层关闭。

1.2.2 研究组

观察组采取EMS碎石术，给予全身麻醉，协助患者取截石位，在患者患侧的输尿管部位留置输尿管导管，并改为俯卧位， 进行常规消毒铺巾，于12肋下腋后线至肩胛下线或是11肋间，将B超探头置入，了解患侧肾脏的结构，采用18G穿刺针穿刺患侧肾盏，对于肾盏积水的患者，于穿刺成功后可发现有尿液溢出，对于肾盏无积水的患者，穿刺针可触碰到结石，将穿刺针芯取出之后，将斑马导丝置入，并使用筋膜扩张器扩张（从F8～F20），并留置Peelaway鞘，将肾鏡放置于肾盏内，探查到结石，进行EMS碎石术，于碎石成功后，检查肾盂、肾盏内是否存在残留结石，取出肾镜，并留置F18肾造瘘管。

1.3 观察指标

比较两组患者的术中出血量、手术时间。

比较两组患者术后4周的结石残留率、并发症发生率。

1.4 统计学方法

数据以统计学软件SPSS20.0处理。计量资料以（）表示，t检验，计数资料以（n、%）表示，采用Fisher确切概率法或检验：理论频数T>5时用检验，理论频数T<1时确切率检验。P<0.05为差异有显著差异性。

2 结果

2.1 比较两组患者的手术情况

研究组的术中出血量、手术时间均优于对照组，具有显著差异性（P<0.05）。具体内容如表1。

2.2 比较两组患者的结石残留率和并发症发生率

研究组结石残留率、并发症发生率显著低于对照组，具有显著差异性（P<0.05）。具体内容如表2。

3 讨论

鹿角形结石是指充满肾盂和≥1个肾盏的结石，因该种结石体积大、碎石时间较长、且多存在较多并发症，故属于难治性肾结石[2]。若治疗不及时、治疗不当可造成患者丧失肾功能，甚至引起尿脓毒症[3]。在鹿角形肾结石早期，选择肾实质切开取石术治疗，对于肾脏的损伤较大，术中出血多，术后卧床时间多在2周[4]。因此在临床如何提高结石清除率、降低并发症属于临床研究的热点。

随着B超穿刺技术、经皮肾镜技术的发展，采用EMS治疗鹿角形肾结石属于临床首选的治疗方法[5]。据学者报道瑞士EMSIII代碎石清石系统，可有效击碎体积大、硬度高的结石，超声波负压可将气压弹道碎片和结石进行击碎，并可将其吸出体外，清石效果较好[6]。故对于结石质硬的很严重，可在使用气压弹道碎石的基础上，再行超声碎石清石系统将结石碎片进行处理，并采用负压进行吸引；对于结石质软者，可直接采用超声碎石清石系统处理。

跟X线相比，B超引导无放射性，且对于阴性结石的患者，诊断效果较好。不过笔者认为对于鹿角形结石的患者，在进行手术之前应该常规的进行CT、KUB检查，最好是进行螺旋CT三维重建，可提供直观、立体的影像。建立通道属于PCNL的关键之处，对术后并发症、结石清除率有着影响。医生应该根据患者的病情选择合适的穿刺点，于一般患者而言，最佳路径是选择11肋间进行穿刺，进入到肾中后组肾盏穹隆部，此部位窥镜、镜鞘所能摆动的范围为最大，故结石清除率高。而选择10肋间出进行穿刺，可误刺入胸腔内，造成肺损伤、胸腔积液等。选择12肋下穿刺，进入到肾下后组肾盏，较难处理到中盏的结石。对于孤立肾鹿角结石者，其集合系统旁血运丰富，故在进行穿刺时，应该避免损伤血管。对于积水少的鹿角形结石，在进行穿刺时，应保证穿刺针深入到结石内，以确保穿刺针的外鞘穿过肾盏黏膜。在置入导丝后，需要采用扩张器扩张，而扩张通道的技巧十分重要。应保证扩张放下功能穿刺方向相一致，穿刺深度遵循宁浅勿深的原则。在进行扩张过程中，若丢失通道，应注射亚甲蓝到输尿管导。如果在使用亚甲蓝后仍未寻找到通道，应将扩张鞘退出，重新进行穿刺，不过再次穿刺的难度可明显增大。在扩张成功后，将肾镜置入，寻找并进行碎石。有部分患者在成功扩张后，目标肾盏中可存在血凝块淤积，故而处理更加困难，应该采取超声负压吸附清除血凝块，以便于医生术中操作术野清晰。

经皮肾镜最常见的并发症为术后出血，对于经保守治疗无效的患者，多需要立刻采取肾动脉造影。鹿角形结石的患者多存在泌尿系统感染，故应加强抗感染治疗。在手术过程中碎石，细菌被释放，随着冲洗液可将致热源吸收到血液循环中，可引起术后菌血症、发热等。而在术中采用EMS负压吸引，可以有效的减少毒素吸收，若患者存在较多脓液，应该常规留置肾造瘘管。

研究组的术中出血量、手术时间均优于对照组，具有显著差异性（P<0.05）。研究组结石残留率、并发症发生率显著低于对照组，具有显著差异性（P<0.05）。综上所述，对于鹿角形肾结石的患者，采取EMS碎石术治疗，较为安全有效，具有较高的临床应用价值。

参考文献

沈敏强， 张明华， 叶发根，等. B超引导下经皮肾镜联合超声波负压吸引气压弹道碎石清石系统处理鹿角形肾结石的临床应用[J]. 中国现代医生， 2017， 55（6）：50-52.

李杨， 曾峰， 杨中青，等. B超引导下经皮肾镜双导管碎石术与气压弹道联合超声碎石术治疗鹿角形肾结石的疗效比较[J]. 中南大学学报（医学版）， 2013， 38（8）：853-856.

张武合，王福利，袁建林，苏燕胜.B超引导下经皮肾镜联合EMS超声气压弹道碎石清石系统治疗复杂性肾结石疗效观察[J].西北国防医学杂志，2013，34（02）：172-173.

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