肘内侧切口交叉克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折

张卫华

【摘 要】目的探讨肘内侧切口交叉克氏针内固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折的方法及疗效。方法本组共40例，均为GartlandⅢ型骨折。所有病例均经过急诊手法复位，因对位不理想或骨折不稳定而接受手术治疗。采用肘关节内侧进路，直视下对合骨折并用3枚克氏针交叉固定，石膏固定6周。结果：35例获得半年以上随访。均肘关节活动恢复优良。无血管神经并发症。结论：肘内侧切口交叉克氏针固定治疗儿童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折，方便直视下内侧髁的准确对位，避免误伤尺神经，降低肘内翻发生率，隐藏切口达到美观作用。

【关键词】肘内侧切口 交叉克氏针 儿童肱骨髁上骨折

【中图分类号】R322.71 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01

儿童肱骨髁上骨折其发病率约占肘部骨折的70%，以7岁左右儿童最为多见。Gartland将肱骨髁上骨折分为3型[2]，Ⅰ：骨折无移位；Ⅱ：骨折轻度移位，骨皮质相连；Ⅲ：骨折明显移位，骨折断端完全分离无接触。GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一种较难手法复位、不稳定的骨折，并且常伴有神经血管损伤，随着手术技术的进步，切开复位已越来越为广大医生所认可。我科自2010年9月至2017年10月采用肘内侧切口交叉克氏针内固定治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折40例，取得很好临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组病例40例， 所有病例均为伸直型。其中男25例，女15例，年龄最大13岁，最小1.5岁，平均5.8岁，2例伴有正中神经损伤，所有病例就诊时均无血管损伤以及其他创伤。所有病例均直接来本院就诊。伤后至手术时间2h～2d。

1.2 治疗方法 所有病例经X线检查明确诊断为GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。40例均先接受了麻醉下手法复位，因骨片对位欠佳，复位后维持固定困难或复位后出现血管窘迫症状而进行切开复位治疗。采用全麻，肘内侧纵行皮肤切口，切口定位于肱骨内髁前方约1cm处，如果肢体肿胀严重以致内髁触诊不明显，则在皮肤切开后进一步确定内髁位置以保证所有的手术操作均在内髁前方进行，这是避免尺神经损伤的关键。暴露骨折断端后清除血肿，清理嵌插于骨折断端间的软组织，直视下对合骨折，取直径1.6-2.0mm克氏针3枚分别经内外髁贯穿骨折线至对侧骨皮质交叉固定，直视并结合透视检查复位满意，固定可靠，缝合撕裂骨膜，皮肤采用皮内缝合以减少瘢痕，以利美观。钢针留置于皮外，关闭切口。平均手术时间45分钟.。

1.3 术后处理 石膏后托外固定患肢于屈肘功能位，常规预防感染治疗3～5d。酌情使用甘露醇等消肿类药物。术后早期主被动活动手指关节。术后6周经X线检查有连续骨痂形成时去除石膏，拔除克氏针渐进性加强肘关节功能锻炼。40例患者平均住院日为6天。

2 结果

本组40例患儿术后6周复查均见骨痂丰满，按时取出钢针且无1例感染。术后8周复查肘关节活动均已开始恢复，摄片显示骨折愈合良好。2例术前有正中神经损伤的患儿在3个月后神经损伤症状消失。35例患者获得半年以上的随访，平均随访时间为1年。随访病例外观和肘伸屈功能正常。根据Flynnet等1974标准[3]，本组35例随访病人35例结果优良。

3 讨论

儿童GartlandⅢ肱骨髁上骨折的治疗方法主要有：（1）手法复位外固定；（2）手法复位经皮内固定；（3）切开复位内固定。手法复位是治疗肱骨髁上骨折的首选方法，然而其容易并发血管神经损伤且常留有肘内翻等后遗症。手法复位经皮内固定是目前较流行的治疗方法，它既弥补了手法复位后骨折对合不稳定的缺点又避免了切开复位带来的创伤。然而对于部分由于肌肉等软组织的嵌插、旋转以及重叠畸形不能纠正的骨折很难达到满意的复位效果，此外，该法常因经皮盲目进针而易引起尺神经损伤。本组病人的手术指征为：（1）严重错位的GartlandⅢ骨折；（2）肿胀严重伴血管神经损伤；（3）手法复位失败；（4）开放性骨折。经过手术不仅能够达到骨折的解剖复位同时由于去除血肿，可以避免加重血管神经损伤以及血肿挤压引起缺血性挛缩。对于切开复位内固定手术入路主要有前路，经肱三头肌腱后方入路，肘后改良“S”形切口，外侧入路，内外侧联合入路，单纯内侧入路等。肘内翻是肱骨髁上骨折最主要的并發症。骨折端旋转和内侧的倾斜重叠是肘内翻的主要原因。而肘内翻畸形一旦形成，很难在日后生长中依靠骨自身的塑形纠正。因此骨折内侧端的对合在肱骨髁上骨折的治疗中显得更加重要。而内侧切口在直视下能直接显露肱骨远端内侧骨质损伤情况，若存在内侧骨质压缩、劈裂等可直视下予以相应复位固定，稳定内侧柱，使骨折内侧端获得更加满意的对合及固定，减少及避免肘内翻的发生。同时因手术在内髁前方操作，就避免了术中对尺神经的损伤，必要时也可先暴露尺神经，避免医源性尺神经损伤，且据需要可行尺神经前置。此外因采用内侧切口使手术瘢痕隐藏在肘内侧，达到了美观效果，使患者和家长均感到满意。

4 结论

综上所述，对于GartlandⅢ型骨折，作者主张在手法复位困难、伴有严重肿胀或有神经、血管症状时应及时采用切开复位，并建议采用肘内侧切口切开复位交叉克氏针内固定的手术方法。这样即避免缺血挛缩的发生，又降低肘内翻的发生率。所以，肘内侧切口切开复位交叉克氏针内固定治疗GartlandⅢ型肱骨髁上骨折是一种直接有效的治疗方法。

参考文献

杨建平.儿童肱骨髁上骨折的现代处理[J].中华创伤骨科杂志，2009，11（4）：302-303.

陈博昌.儿童肱骨髁上骨折35例手术体会[J].中国矫形外科杂志，1995，2：255

Flynn JC，Matthews JG，Benoit RL，Blind pinning ofdisplaced supracondylar fractures of the humerus inchildren.Sixteen years，experience with long-termfollow[J].J Bone Joint Surg（Am），1974，56（2）：263-272.