血糖精准管理需“五架马车”综合防控才能奏效

刘志学

2018年7月21日，由中国健康促进基金会发起并主办的血糖精准管理公益行动项目在北京启动，来自全国各地的内分泌知名专家和北京地区部分社区医生及糖尿病患者参加了此次项目启动仪式。国家卫健委疾病预防控制管理局和国家卫健委宣传司、基层司、科教司等主管部门的相关领导到会祝贺并对项目的发展和方向提出了很多宝贵的指导意见。在活动中，我国著名内分泌专家、中山大学糖尿病研究所所长翁建平教授就血糖精准管理的实施和意义作了生动活泼的科普报告。

据了解，多年来，翁建平教授和他的团队一直致力于我国 1型糖尿病的相关研究，其研究成果引起了国内外学界的高度关注。本刊记者就血糖精准管理等这一领域的热点话题，对翁建平教授作了深入采访。

新锐研究将糖尿病细分为5种类型

我国是世界第一的糖尿病大国，患者高达1.1亿，前期患者近4亿人，患者的知晓率低、血糖综合达标率低，并发症增长迅猛，糖尿病防控形势异常严峻。目前，糖尿病的诊断主要是基于血糖水平这个关键指标，然而，糖尿病在临床表现和疾病进展等方面都存在极大的异质性，尤其是2型糖尿病。

采访一开始，翁建平教授首先介绍了一项全新的研究结果：“近期发布在Lancet Diabetes & Endocrinology上的一项研究指出，来自瑞典和芬兰的研究人员对14 775例新诊断糖尿病患者，最长随访时间超过10年的数据进行分析，将成人发病的糖尿病进一步分为5种类型。”该项研究是基于6个变量（是否出现GADA抗体、诊断时的年龄、体重指数、HbA1c、稳态模型评估的β细胞功能和胰岛素抵抗对ANDIS队列中新诊断糖尿病患者进行聚类分析，同时结合患者并发症进展和处方变化的前瞻性数据，对特征相似的患者进行归类。随后在SDR、ANDIU、DIREVA这三个独立队列中重复聚类分析，以验证假设。

研究对ANDIS队列中患者数据的分析发现，新诊断糖尿病患者存在5种类型，且不同类型的患者特征存在差异，因而不同类型糖尿病的治疗方式也就存在差异。此外，研究还发现不同类型的糖尿病患者的并发症风险不同，同时研究还分析了与糖尿病相关的基因位点及相关特征，将ANDIS队列中的每个类型与来自相同地理区域的非糖尿病群组进行比较，没有发现与上述5种糖尿病类型同时相关的基因变异。既往研究发现，TCF7L2 基因的一种变体（rs7903146）与2型糖尿病有关；而本研究发现，该变体仅与类型2、类型4和类型5相关，与类型3无关。与非酒精性脂肪性肝病相关的TM6SF2 基因rs10401969 变体与类型3相关，与类型4无关。既往发现与1型糖尿病相关的HLA位点的rs2854275 变体与类型1密切相关，与类型2无关。除了类型3外，2型糖尿病的遗传风险评分与所有其他糖尿病类型都存在显著相关性。胰岛素分泌风险评分与类型4和类型5显著相关。

翁建平教授指出：“新分型可能有助于為患者制定更合适的早期治疗方案，这是迈向糖尿病精准医学的第一步。本项研究丰富了成人糖尿病的诊断方向，有助于在糖尿病诊断时识别并发症的高危患者，提供更多更精确的临床决策，为糖尿病精准治疗打下基础；同时，作为新锐的分类观念，未来需要通过大型队列研究和更深入的探索进行评估，以期在临床中使用并指导临床实践，让我们拭目以待。”

我国T1DM 的相关数据非常缺乏

在采访中，翁建平教授着重谈及了我国1型糖尿病（T1DM）的各种问题。他表示：“1型糖尿病是一种自身免疫疾病，身体的免疫系统对体内生产胰岛素的β细胞做出攻击，最终导致体内无法生产胰岛素。因此，1 型糖尿病需要长期使用胰岛素。我们都知道，中国是 2 型糖尿病（T2DM）大国， 2 型糖尿病患者数量居全球之首。国际糖尿病联盟（IDF）的统计数据显示，尽管全球 1 型糖尿病发病率正在升高，我国 14 岁以下儿童的 1 型糖尿病发病率约 0.59/10 万人年，却是世界上 1 型糖尿病发病率最低的国家之一，低于北欧高加索人约 365 倍。因此，在我国，绝大多数同行都把目光聚焦在 2 型糖尿病上，1 型糖尿病的数据非常缺乏。”

基于这些认识，翁建平教授和他的团队近年来一直致力于我国 T1DM 的研究，其研究成果引起国内外学者的高度关注。从发病率的角度而言，既然我国 T1DM 患病率远低于 T2DM，翁建平教授为何仍要开展众多 T1DM 研究？对此问题，翁建平教授首先指出：“目前，我国尚无成人 1 型糖尿病发病率的流行病学资料，而且 我国 1 型糖尿病的流行病学特征也不明确。”

翁建平教授介绍说：“我们的团队之前也一直研究 T2DM，近年来开始在 T1DM 方面拓展研究领域，在国内具有一定的开拓性。我们开展 T1DM 研究的根本原因，一是T1DM 患者群体比较特殊，虽然患病人数较 T2DM 少很多，但病情更为复杂，且患者往往面临治疗困难、社会压力等多个问题。二是全世界除了北欧等，绝大部分国家地区 T1DM 比率都<5%。之前也只是模糊认为我国 T1DM 患者占糖尿病患者总数<5%，但其实没有科学依据。开展研究是为了弄清我国 T1DM 现状。”

翁建平教授的团队为了了解我国 T1DM 情况、管理情况以及并发症情况，首先从广东省入手展开调查。他们在广东省地级市 100 多家医院内做了共 3000 多例 T1DM 的横断面调查，调查发现，广东省 T1DM 管理情况不好，主要表现在：T1DM 患者血糖控制不佳、并发症高发（甚至比国外还要高）、管理不规范（尤其是胰岛素治疗方案）等。这在一定程度上可反映我国 T1DM 的管理情况可能都不是很好。他们在研究中还发现，很多 T1DM 患者存在心理问题、社会问题，因此，在这些方面需要予以足够重视；此外，T1DM 年轻化的情况要比 T2DM 普遍，不少女性 T1DM 患者会涉及到妊娠问题。T1DM 患者的妊娠管理也是中国 1 型糖尿病独特表型，临床表现为发病率低、年增长率高。起病时并发急慢性并发症比例高；患者的胰岛功能起病时较差、衰退快；胰岛自身抗体阳性率低。

采访中记者了解到，翁建平教授从1997年开始从事糖尿病的遗传学研究，集中在特殊类型糖尿病和2 型糖尿病易感基因及其功能学研究；他确诊了我国第一例胰岛素受体基因突变引起的A型胰岛素抵抗综合征、第一例葡萄糖激酶基因突变型糖尿病和第一例脂肪萎缩性糖尿病等；代表中华医学会糖尿病学分会起草了特殊类型糖尿病中《关于线粒体基因糖尿病诊断筛查和治疗的建议》。他从2001年开始进行2型糖尿病早期干预研究，发现长期血糖控制及维持胰岛B细胞功能上具有独特的优势，该系列研究证实早期胰岛素治疗效果优于口服降血糖药物，并部分阐明了其相关机制。其结果被临床上广泛应用，以此为主要内容的研究获2011年度国家科技进步二等奖，并对当前的糖尿病治疗模式产生了较大的影响。同时，翁建平教授领衔的中山大学附属第三医院内分泌与代谢病学科是教育部重点学科、国家临床重点专科、广东省糖尿病防治重点实验室。近5年来，他们紧密结合我国糖尿病管理率、达标率低、并发症和伴发疾病高发的重大需求和现阶段缺乏精准诊疗的共性技术问题，形成了T1DM转化、T2DM规范化诊疗管理、糖尿病遗传学等特色研究方向：引领并建立了以早期胰岛素强化治疗为核心的“胰岛β细胞休整”治疗新方案，特别是胰岛素早期强化治疗方案被中国T2DM防治指南（2013版）采纳，并针对新方案治疗的适应证及使用时间等发布了中国及国际专家共识，将新诊断T2DM患者短期胰岛素强化治疗方案推向国际；明确了指南推荐的不同治疗方案对中国人群的有效性和安全性，为指南推广及更新提供中国的循证医学证据；明确广东省乃至我国T1DM患者血糖控制差的原因，并了解患者的并发症、生存质量、寿命和卫生经济学情况；明确了我国全年龄段T1DM发病特点和规律，首次绘就了中国全人群T1DM发病图谱，填补了国际空白；首次获得了我国T1DM全人群发病率明确数据，为更合理利用卫生资源以及卫生政策制定提供了科学依据，在糖尿病防治研究中具有里程碑意义。他们承担了多项国家级重大科研项目，多项研究在国内外处于先进水平，曾获国家科学技术进步奖二等奖1项，教育部和广东省科技进步奖一等奖各1项。学科的学术地位及影响力不断提高，在国内外同行中享有较高声誉。

在采访中翁建平教授还指出，尽管胰岛素的发现挽救了无数 1 型糖尿病患者的生命，但其治疗仍面临巨大挑战：血糖控制难度大，血糖控制差，达标率低，血糖波动大，低血糖发生率高，终身依赖胰岛素治疗，对自我管理要求高等。他表示，国外学者在 1 型糖尿病的预防、治疗等方面已开展了数十年研究，我国则起步较晚，亟需大家关注、重视，并投入更多的研究，积累我们自己的经验和研究证据。

血糖管理亟需多学科合作

谈及当天启动的血糖精准管理公益行动项目，翁建平教授介绍说，我国糖尿病患者的血糖综合达标率极低（5.6%），患者发病率高，知晓率低，并发症增长迅猛，给国家和家庭带来了沉重的医疗负担。

在当天的讲座中，翁建平教授再三强调，糖尿病是一种典型的生活方式疾病，其防控具有不同于其他慢病的特殊性，需要“三分治、七分管”，亟需多学科合作，需要“五驾马车（饮食、运动、药物、教育、监测）”的综合配合才能得到有效防控，靠单一的不断强化药物治疗已经不是优先策略。鉴于人的生理欲望的本性，患者的饮食习惯和生活方式的干预具有很大的难度。在糖尿病实际防控过程中，由于院外糖尿病患者管理的特殊性，医生无暇顾及糖尿病患者或其关注重点的也只能在药物治疗领域。为此，糖尿病患者的健康教育与干预管理显得尤其重要。

翁建平教授還表示，随着互联网技术的不断发展，医生传统的以治疗为中心的糖尿病治疗行为完全可以做到向“五驾马车”综合使用的复合型医疗模式的转型。主治医生通过互联网和便携式智能终端，在专业护士的协助下，对首诊后的糖尿病患者进行高效的远程综合干预，可以提高主治医生对糖尿病患者病情的综合防治能力，降低患者并发症的发生率和再住院率，全面提高患者的生活质量。目前，国内外都在积极开展糖尿病远程综合干预的探索尝试，以实现主治医生对糖尿病患者的血糖动态监测跟踪，对患者的个性化管理、全病程控制的血糖精准管理已有了比较成熟的技术和方法。

为深入贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》等有关文件精神，充分发挥行业学会、协会的优势和特点，动员、组织更多社会力量参与到慢病综合防控工作中来，进一步促进互联网+血糖精准管理在糖尿病综合防治工作中的积极应用，中国健康促进基金会健康教育专项基金管理委员会设立了当天启动的“血糖精准管理公益行动项目”，项目的基本原则一是紧密结合国家政策和医疗行业特点，积极传播糖尿病防治知识，开展多渠道尤其是新媒体的国民健康教育工作，提高人民群众对糖尿病的危害认识，自觉改变不良生活习惯，培养健康意识，积极预防糖尿病的发生。二是发挥基金会和行业协会在血糖精准管理公益事业促进项目中的主体地位作用，尽可能调动全社会各方力量的积极性，扩大项目的影响力，稳步推进公益行动的开展。三是积极推进各类型基层医疗卫生机构家庭医生血糖精准管理个性化签约服务，满足糖尿病患者多层次的健康服务需求，确保签约服务的各项内容真实、准确、有效，着力提高糖尿病的预防和并发症的及时监测和转诊治疗服务能力。四是积极推广互联网等信息技术手段的规范应用，实现主治医生对糖尿病患者的血糖进行动态监测跟踪，并在社区医生或健康管理机构人员的协助下，实现对糖尿病患者的个性化管理、全病程控制。在活动当天记者还了解到，该项公益行动得到了浙江爱多特大健康科技有限公司的大力支持。该公司开发的“e控糖”项目是国内血糖精准管理的专业服务平台，致力于为糖尿病患者提供“精准、专业、有效”的血糖精准管理。

翁建平教授还介绍说，血糖精准管理公益行动项目暂定开展3年，将向社会募集专项资金不少于300万元，其工作目标是组织编写《互联网+糖尿病血糖精准管理技术指南》，并以此为基础开展宣传教育活动，做好相关知识的解读与传播，提高主治医生和家庭医生对互联网+技术的应用技能和积极性以及大众的认知度。积极推进互联网+血糖精准管理公益行动项目示范城区、示范基地建设，促进项目推广应用。开展社区家庭医生的培训教育，促进血糖精准管理家庭医生个性化签约，提高基层糖尿病的预防管理和满足患者多层次医疗需求服务能力。

采访到最后，翁建平教授表示，开展血糖精准管理公益行动项目是新时代发展互联网+医疗健康事业的需求，是广大糖尿病患者的福音，是利国利民的好事情。我们将通过血糖精准管理公益行动项目的实施，在互联网+糖尿病综合防控方面做些工作，传播健康知识，服务百姓健康，为健康中国贡献自己的力量！

专家简介

翁建平，二级教授、主任医师、博士生导师，教育部长江学者特聘教授、国家杰出青年基金获得者、中山大学首批中山名医。现任中山大学糖尿病研究所所长、中山大学广东省糖尿病防治研究中心主任、广东省糖尿病防治重点实验室主任，兼任广东省精准医学应用学会会长及多家专业期刊总编辑、副主编、编委等职。曾任中华医学会糖尿病学分会主任委员、广东省医学会糖尿病学分会主任委员、广东省医学会内分泌学分会主任委员。从事临床工作（内分泌代谢病）30多年，擅长诊治垂体、甲状腺和糖尿病等；已培养30多名博士研究生；曾获教育部科技进步一等奖、国家科学技术进步奖二等奖、北京市科技进步一等奖。