宁夏医科大学总医院2017年儿内科门诊患儿超说明书用药情况调查与分析

高华 白烁毅 邓宁

[摘要] 目的 對宁夏医科大学总医院（以下简称“我院”）儿内科门诊患儿超说明书用药情况进行调查与分析，为临床儿童用药提供合理的参考见解。 方法 随机抽取我院2017年1～12月儿内科门诊患儿的用药处方，依据药品说明书判断用药医嘱是否超说明书，调查分析各超说明书用药的类型、各年龄段患儿超说明书用药情况以及超说明书用药与基本药物之间的关系。 结果 共抽取门诊儿内科处方2640张，统计处方用药医嘱4293条，按处方及用药医嘱计，超说明书用药发生率分别为11.14%和7.29%。超说明书用药的主要类型中给药剂量和给药频次最常见，发生率分别为4.52%和1.51%，构成比分别为61.98%和20.77%，其次为适应证，发生率为0.96%，构成比为13.10%，未提及儿童用药信息和禁忌证相对较少。按用药医嘱计，超说明书用药发生率居前2位的年龄段为新生儿期（100.00%）和学龄前期（11.24%）；超说明书用药居前4位的药品为皮肤病用药（20.00%）、维生素（16.93%）、保肝药（13.64%）和消化系统及代谢类药物（7.96%）。 结论 我院门诊儿内科用药存在超说明书用药现象，临床药师应对该现象密切关注并合理干预。

[关键词] 超说明书用药；儿内科；门诊；合理用药

[中图分类号] R969 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0158-04

[Abstract] Objective To investigate and analyze the situation on off-label drug use for children in Pediatric Outpatient of General Hospital of Ningxia Medical University （"our hospital" for short）， in order to provide a reasonable guidence for children medication in clinic. Methods From January to December 2017， Pediatric Outpatient drug prescriptions were selected randomly in our hospital. According to the medicine dispensatory， whether medication orders were over the package insert， the types and medication situation at different ages of off-label drug use， and the correlation between off-label drug use and basic medicine were analyzed. Results A total of 2640 medical prescriptions were selected from the Outpatient Department of Pediatrics， 4293 prescription medication advices were evaluated. According to the prescription and medication orders， the incidence rate of off-label drug use was 11.14% and 7.29% respectively. The main types of off-label drug use were the dosage and frequency of drug delivery， the incidence rates were 4.52% and 1.51% respectively， and the constituent ratios were 61.98% and 20.77% respectively， followed by the indications， the incidence of which was 0.96%， and the constituent ratio was 13.10%. Few references were related with children's medication information and contraindications. According to medication orders， the incidence rate of off-label drug use of the first two patient ages were neonatal （100.00%） and pre-school age （11.24%）. The top four drugs of off-label drug use were dermatological drugs （20.00%）， vitamin （16.93%）， liver protection （13.64%） and digestive system and metabolic drugs （7.96%）. Conclusion Due to the phenomenon of off-label drug use in Pediatric Outpatient in our hospital， the clinical pharmacists should pay close attention to the phenomenon and intervene rationally.

[Key words] Off-label drug use； Department of Pediatrics； Outpatient； Rational drug use

超说明书用药又称“药品说明书外用法”“药品未注册用法”，是指药品使用的适应证、剂量、疗程、途径或人群等未在药品监督管理部门批准的药品说明书记录范围内的用法[1]。儿童用药证据差、风险较高是全球面临的严峻考验[2]。各年龄段的患儿组织发育尚不健全，直接影响了药物在患儿体内的吸收、分布和代谢，药物对患儿的药理作用和治疗效果均存在个体差异。由于药品说明书往往滞后于临床，不能满足临床治疗的需要，为了使患者得到最佳治疗，临床医师可能会选择超说明书用药，所以客观因素决定了超说明书用药不可避免会成为临床用药中存在的现象[3]。儿童作为特殊人群，在用药时应谨慎对待，但由于临床试验数据的缺乏，导致儿童是超说明书用药中最常见的人群[4]。临床医生应当尽量避免超说明书用药，如需超说明书用药，应当与患儿家属签订知情同意书，以此来降低执业风险。

1 资料与方法

1.1 一般资料

宁夏医科大学总医院（以下简称“我院”）是宁夏回族自治区内规模宏大、技术力量雄厚、医疗配置先进的一所综合性三级甲等医院，其综合实力已位居西北地区的领先水平。使用上海大通医药信息技术有限公司开发的临床用药决策支持软件随机抽取我院2017年1月1日～12月31日儿内科门诊患儿处方2640张。

1.2 抽样方法

运用公式n = （Zα/2/δ）2·π（1-π）计算样本量，δ取2%，α取0.05，π取50%时n最大为2401，扩大样本量10%，所以应抽取处方2640张。排除18岁以上的患者。

1.3 判断标准

目前我国对超说明书用药类型划分尚无统一标准，主要涉及未提及儿童用药信息、适应证和禁忌证、剂量和疗程、年龄等。本研究参考多篇文献[5-13]，根据国家药品食品监督管理局（CFDA）批准的最新版药品说明书，从适应证、禁忌证、用法用量（给药频次、给药剂量）、用药人群（未提及儿童用药信息）4个方面5个指标判断超说明书用药情况。

具体判断标准：如处方上的诊断与药物的适应证不符，即判断为超适应证用药；如出现禁忌证，则判为禁忌证用药；给药频次与说明书不符即判为超给药频次；由于无法获知患儿准确体重，故根据患儿的年龄估算体重，再根据估算值计算用药剂量，因计算的用药剂量可能与医生问诊获得的体重得出的医嘱剂量有差异，故超给药剂量按超出说明书规定范围的±20%计[13]；未提及儿童用药信息指药品说明书中未注明儿童用药安全性和有效性信息的，但不包括说明书中提及“儿童用量酌减”“遵医嘱”或“儿童使用前请咨询医师或藥师”的情况。儿童用药一般采用体表面积计算给药剂量，计算公式为：体表面积（m2）=体重（kg）×0.035+0.1[14]。每条用药医嘱的判定结果均经过双人复核。

年龄分段：根据薛辛东的《儿科学》[15]，患儿入院年龄分为：①新生儿期（0～28 d）；②婴幼儿期（1个月～<3岁）；③学龄前期（3～<6岁）；④学龄期（6～<12岁）；⑤青春期（12～18岁）。

1.4 数据收集与分析

使用医院临床用药决策支持软件和Microsoft Excel 2007软件收集以下数据：①患儿登记号；②处方号；③年龄；④性别；⑤临床诊断；⑥用药医嘱，包括诊断、给药剂量、给药频次等。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿内科门诊患儿超说明书用药发生率

抽取我院儿内科门诊患儿用药处方2640张，共4293条用药医嘱，按处方和用药医嘱计超说明书用药发生率分别为11.14%（294/2640）、7.29%（313/4293）。

2.2 超说明书用药类型

我院儿内科门诊超说明书用药类型的构成比见表1，超说明书用药类型依次为给药剂量、给药频次、适应证、禁忌证、未提及儿童用药信息，其中超剂量用药在儿内科最为常见，发生率为4.52%，构成比为61.98%，其次为给药频次，发生率为1.51%，构成比为20.77%。

2.3 各年龄段患儿超说明书用药发生率

各年龄段的超说明书用药情况见表2。按用药医嘱计，超说明书用药发生率位居前2位的是新生儿期和学龄前期，发生率分别为100.00%、11.24%。

2.4 各类药品超说明书用药发生率

我院2017年儿内科门诊患儿使用的各类药品主要包括呼吸系统用药、消化系统及代谢用药、维生素、抗生素、解热镇痛抗炎药、精神类用药等。按用药医嘱计超说明书用药居前4位的药品为皮肤病用药（20.00%）、维生素（16.92%）、保肝药（13.64%）、消化系统及代谢类药物（7.96%），见表3。

3 讨论

3.1 超说明书用药的总体情况分析

国内关于儿科超说明书用药情况的报道由于地区、调查时间等因素的不同，结果差异较大。张伶俐等[16-17]先后2次调查了四川大学华西第二医院儿科门诊患儿的超说明书用药情况，结果显示超说明书用药的发生率分别为58.25%和76.59%；李英等[10]抽取北京大学人民医院儿科门诊2013年7～8月共755张处方，结果显示处方超说明书用药发生率为38.15%；王敏华等[18]对宁波市妇女儿童医院分院2014年8月门诊处方（包含急诊和发热门诊）9985张进行回顾性调查，结果显示处方超说明书用药发生率为18.69%，本研究调查显示我院门诊儿内科处方超说明书用药发生率为11.14%，用药医嘱超说明书发生率为7.29%，低于国内同类研究结果，考虑与以下两个因素有关：①我院有资深药师借助专门的处方点评软件，对门诊处方进行点评，不合理处方上报药事管理与药物治疗学委员会讨论后进行处罚，在一定程度上约束了门诊医生超说明书用药；②我院儿科设置有2名临床药师，常规对用药医嘱进行审核，发现不合理的超说明书用药及时干预，进而减少了超说明书用药的发生。

3.2 超说明书用药的类型分析

本研究结果显示，我院儿内科门诊患儿超说明书用药类型中构成比排在前2位的是超剂量和超给药频次，这与国内其他调查报道相似。例如，碳酸钙D3颗粒，说明书中儿童的用量为每次半袋，而用药医嘱中都是每次1袋。

3.3 不同年龄段的超说明书用药分析

本研究中，新生儿的样本量较少，处方和用药医嘱均为2张和2条，超说明书用药的发生率为100.00%，结果不代表真实的情况，后期调查应加大新生儿样本量。除新生儿外，学龄前期的处方和用药医嘱的超说明书用药发生率也相对较高，分别为12.57%和11.24%。如头孢呋辛酯片，说明书中记载5岁以下小儿禁用，而用药医嘱中4岁的小儿即服用。

3.4 本研究的局限性

本研究为横断面研究，以我院2017年儿内科门诊处方为调查对象，结果仅反映我院2017年门诊患儿超说明书用药情况，不能代表其他医疗单位、其他地区的儿科超说明书用药情况。研究亦未对超说明书用药的合理性进行评价，这有待运用大量循证药学证据深入探讨。

3.5 超说明书用药的分析和管理建议

临床合理用药是患者治疗有效的重要因素，由于临床医学的不断发展，临床医生在探索对患儿的治疗过程中不断积累临床经验，获得临床用药疗效证据，使得某些药物的超说明书用药成为普遍现象[19]。为了避免超说明书用药带来严重后果，医师可以与患者签订具有法律效力的知情同意书；儿童是用药的高风险人群，超说明书用药存在着更大的医疗风险，医师、药师及护师在工作中应对这部分人群用药重点关注；药品说明书内容滞后，更新缓慢，儿童用药信息严重缺乏，需要从药品研发到使用的各个环节采取措施，为儿童用药提供更多的证据。

综上所述，我院2017年儿内科门诊患儿超说明书用药情况较国内其他调查研究结果显示较低，这与我院处方点评工作的开展和临床药师医嘱审核干预息息相关。临床药师能够发挥职业能力为临床合理用药保驾护航，保障儿童用药安全。

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（收稿日期：2018-02-08 本文编辑：苏 畅）