针刀治疗腕管综合征的研究进展

2018-01-19周俏吟申毅锋李石良

中国医药导报 2018年27期

周俏吟申毅锋李石良

[摘要] 腕管综合征是腕部正中神经受到卡压而引起的一种神经病症。腕管的解剖结构使得腕横韧带增厚时容易压迫正中神经从而引发腕管综合征。对于轻中度腕管综合征，针刀治疗比其他治疗更有优势。针刀通过松解腕横韧带释放腕管压力治疗腕管综合征。本文主要从近几年腕管的解剖、针刀的治疗和针刀治疗的机制三方面论述相关研究进展。

[关键词] 针刀；腕管综合征；解剖；治疗

[中图分类号] R681.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0147-03

[Abstract] Carpal tunnel syndrome is a neurological disorder caused by the compression of the median nerve in the wrist. The anatomical structure of the carpal tunnel makes it easy for the transverse carpal ligament to thicken and compress the median nerve to trigger carpal tunnel syndrome. For mild to moderate carpal tunnel syndrome， needle knife treatment is more advantageous than other treatments. The needle knife treats the carpal tunnel syndrome by releasing the transverse wrist ligament to release carpal tunnel pressure. This article mainly discusses the related research progress from the aspects of the carpal tunnel anatomy， the treatment of the needle knife and the mechanism of needle knife treatment in recent years.

[Key words] Needle knife； Carpal tunnel syndrome； Anatomy； Treatment

腕管綜合征（carpal tunnel syndrome，CTS）又称迟发性正中神经麻痹，是正中神经在腕管内受到压迫而引起的病症。CTS已经逐渐成为一种常见病，发病患者中有50%左右病变累及双手并有一定致残性[1]。针刀疗法是随着医疗技术的进步而开发的现代治疗技术。针对腕横韧带增厚而导致的轻中度CTS，针刀疗法有其独特优势。本文对其近年来相关研究进展进行论述。

1 腕管的解剖

腕管是腕前区的一个骨纤维性管道[2]。腕管顶部有腕横韧带（transverse carpal ligament，TCL）横跨其上形成一个四边形，研究表明腕管横断面最狭窄的地方是在大多角骨与钩骨钩之间，这也是临床上多数患者有压痛的部位[3]。不少人认为屈肌支持带（flexor retinaculum）就是腕横韧带，然而有学者表明，若将屈肌支持带从近端到远端分成3份，腕横韧带实际只是与腕骨相附着的中间那一部分[4]。屈肌支持带的近端是前臂筋膜，覆盖于正中神经上并与较远端的腕横韧带相连。而屈肌支持带的远端则是位于大、小鱼际肌之间的腱膜。

正中神经穿过腕管并从近端到远端渐行渐浅，其对于压力作用非常敏感，随着手势的变化管内压力也随之变化。吴江等[5]在研究中发现CTS患者手部主动活动时腕管内压力最大值出现于钩骨钩处，此处管道最狭窄，故患者正中神经在此处卡压最严重。

腕管被肌腱和正中神经所填充，管腔狭窄且缺乏弹性。腕管内容物与腕管横断面积的比例约为1∶2，然而因腕管横截面积从近端到远端渐渐减小且正中神经在腕管内走行左右径是由近端向远端变大，所以正中神经与腕横韧带的垂直距离由近到远逐渐变短，再结合腕横韧带坚韧且远端边缘增厚等解剖特征可发现，任何原因导致腕管狭小或腕管内容物体积增大以及腕横韧带增厚都可能使正中神经受压损伤，引起一系列症状，即CTS[6]。而针刀治疗针对的正是因腕横韧带增厚所导致CTS的人群。

2 针刀治疗与其他治疗的比较

保守治疗被美国骨科医师协会（AAOS）认为是轻中度CTS患者首选治疗方式，只有当其失败时才建议手术治疗[7]。有研究发现针灸治疗对CTS有积极疗效但起效慢[8]。而局部封闭治疗起效快，但复发率高并可能导致新的粘连和狭窄[9]。有研究对比了针刀和局部封闭治疗，发现针刀法治疗CTS见效快，复发率低[10]。

尽管腕管切开松解减压术的疗效较好，然而手术切口较长，术后影响美观还会出现不同程度的瘢痕痛[11]，还有学者发现术后出现屈肌腱的粘连和腕关节无力，部分患者术后握力下降[12]。而内镜下腕管松解术后并发症无法完全避免，如掌浅弓切断、血肿或尺神经刺激等[9]。有研究表明CTS术后并发症占手术患者的2%～15%[13]。针刀治疗相较而言风险小，起效快，远期疗效稳定[14]，而且其产生的瘢痕组织非常小，预后完全康复率更高。

3 针刀治疗的机制

针刀疗法是一种创新独特的治疗方法，它将传统中医的针与西医手术刀的特点相结合，其切割解除组织病理状态，如瘢痕粘连等，使受影响区域的动态平衡得以恢复，改善血液循环并促进新陈代谢，达到正常的生理状态。

从文献中可发现，一方面众多学者认为CTS是由于腕管内粘连导致水肿使腕管内压力增高进而压迫正中神经或腕横韧带增厚直接压迫正中神经而导致，针刀治疗主要通过对腕横韧带的切割松解，减轻腕管内对正中神经的压迫，从源头上解决了病因；另一方面不同学者对其机制的认识也有所区别[14-18]。

朱漢章[15]23认为慢性软组织损伤与体内平衡互为因果关系，慢性软组织损伤限制了患肢功能活动使患肢无法正常运动导致动态平衡失调，而这又加重了软组织的粘连等。用针刀松解剥离粘连组织并切开腕横韧带就可恢复腕部动态平衡从而根治CTS。李有诚等[16]的报道中也支持了这一观点。徐承国[17]则认为针刀治疗改善了血液循环，使得新陈代谢加快营养增加，修复了肌肉韧带损伤。

也有研究发现，针刀治疗CTS一方面破坏了敏感神经的感受器，通过阻断疼痛反射机制来消除病变引起的疼痛；另一方面通过松开变性挛缩的软组织进而减少对神经末梢的不良刺激，充分改善组织局部功能障碍，让腕关节功能得以恢复从而治愈CTS[18]。

张义等[14]则认为针刀治疗的实质是经皮微创的软组织松解术。其主要作用是对软组织的减压和破坏，另一方面针刀因其针的特点还有近似毫针的针刺效应，可利用人体神经-内分泌-免疫系统双向调节人体各个器官功能进行整体调节。

4 针刀对CTS的治疗

4.1 单一治疗

针刀治疗CTS最初源于朱汉章[15]508的四点进针法，文献报道在临床上多应用此方法，达到了良好效果[16，18-20]。也有学者根据临床需要改良了针刀器具或手法、入路等[21-23]。程少丹等[22]在治疗时只选取了舟骨结节掌面尺侧缘上部定点，并使用新型AENS针刀，形状像注射器针头，针尾结构和注射器针尾相似，这样可在治疗时使声音放大方便医生判断治疗是否妥善；且因内部结构是空心的，治疗时积液和出血都能从针心流出达到减张减压的目的。邢建瑞等[21]通过在针体距尖端刃15 mm范围内加工一个侧刃并使之和尖刃在同一平面改进了传统针刀尖端部分；且其进针点是在中掌横纹与远侧掌横纹之间距离掌长肌腱尺侧约0.5 cm处，该点在距豌豆骨桡侧约1 cm纵形线上。陈金辉等[23]用邢建瑞等[21]的改良术式治疗CTS患者94例，达到良好疗效。

4.2 混合疗法

针刀联合其他方法治疗CTS，如封闭疗法、物理疗法等，患者更容易接受而且治疗效果提升更快，患者恢复也更好，并且减少了针刀不必要的多次治疗，特别是在恢复期针刀医生有了另一种较和缓的替代疗法，在保证疗效的同时也降低了相关并发症的发生风险。

研究表明，针刀联合封闭治疗CTS效果显著[24]。一方面鞘内注射药物可直达病所，通过皮质类固醇强而持久的抗炎特性增强血管的敏感性和收缩性以减少充血和体液外渗，另一方面联合针刀可增加药物的渗透力。王运增[20]及顾卿川等[25]认为针刀联合中药熏洗治疗CTS相得益彰，中药直接熏洗患处使病灶被热气熏蒸和温热药液浸洗，其温热作用促进血液循环和新陈代谢，既可减轻炎症水肿，还可避免再次粘连。一些学者也利用针刀联合脉冲射频治疗CTS。他们先在患侧沿正中神经走行在腕横纹上按压，当出现手指麻木、疼痛加重时在该处选取3点后进行针刀操作，再用脉冲射频调治正中神经。结果表明二者结合治疗可缩短病程且疗效显著[26]。还有学者在针刀治疗时只切割一部分腕横韧带，解除压迫同时保留腕横韧带对腕部屈肌运动的支持；再联合舒筋止痛的手法来缓解疼痛和功能障碍，使局部血液循环加快并渐渐增加腕关节活动范围，以此促进关节恢复[18]。如此二者联合，相辅相成。

5 针刀治疗的注意事项

解剖上腕管部存在非常丰富的血管神经以及肌腱韧带组织，因针刀的切割作用对组织具有一定的风险，并且由于针刀对CTS的治疗是在盲性视野下操作的，所以针刀医生应对腕部正常生理结构熟记于心，在治疗时也应谨慎。

针刀治疗CTS之前对患者的既往病史应询问清楚，尤其是高血压、心脏病、糖尿病等疾病。有发现1例因长期服用抗凝药后做针刀治疗而造成症状加重的患者[27]。在综合考虑腕部神经的走形分布和针刀治疗效果的情况下，应尽量减少进针点的数量，不仅方便患者接受[28]，还可降低针口感染风险。

在准备局部麻醉时，注意不要让针尖穿透腕横韧带，应使麻药在腕管外浸润，以免减弱神经感觉反应而增加治疗风险。朱建伟[29]和张银河[30]都表明不管是否有用局部麻醉，对患者的直接感受在治疗过程都须详细询问，以便医生及时做出手法的变化，从而增加治疗的安全性和提高疗效。

还有文献报道了1例针刀治疗CTS的正中神经断裂[31]。由此可见针刀医生应关注相应注意事项，对体表定位和影像学检查等也应注意，不能因针刀操作简单而疏忽大意。

6 小结

就现行状况而言，针刀作为一种有效的微创治疗手段不仅有损伤小、疗程短、操作简便、不易复发等优点，而且患者更容易接受。但是由于针刀疗法是闭合性手术，其视野盲性的特点要求医生具有较高的解剖素质。因此，想要降低并发症发生风险乃至防止其发生，并最终达到疗效良好的目的，关键是熟练掌握腕部解剖和纯熟的针刀操作技巧，与此同时，医生可在针刀操作过程中参考影像学的建议。

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