吴承艳从名方治疗失眠的典型病例及临证心得

2018-01-19任威铭张蕾吴承艳

中国医药导报 2018年27期

任威铭张蕾吴承艳

[摘要] 本文选取了吴承艳教授治疗失眠的多则有效病例，总结吴教授灵活运用名方治疗失眠的经验，并阐述其临证心得。吴教授认为对失眠症的临床治疗要获得更好的疗效需在以下五方面加强关注与思考：掌握同病异治；注意病证结合；区分诱发因素；考虑好发人群；熟悉方药使用。

[关键词] 名方；失眠；临证心得；吴承艳

[中图分类号] R256.23 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）09（c）-0114-04

[Abstract] This paper selects many effective cases of professor Wu Chengyan researcher to treat insomnia， summarizes professor Wu′s experience of using famous prescription to treat insomnia flexibly， and expounds her experience of clinical syndromes. In order to achieve better curative effects for the treatment of insomnia， professor Wu thinks that it is necessary to strengthen the attention and reflection in the following five aspects： master treating same disease with different methods； pay attention to the combination of disease and syndrome； distinguish the causative factor； consider the vulnerable people； be familiar with the application of prescriptions.

[Key words] Famous prescriptions； Insomnia； Clinical experience； Wu Chengyan

失眠是指經常入睡时间不够或睡眠不熟。轻者难以入寐，或睡中易醒，时寐时醒；重者整夜不眠[1]。近年来，随着社会和经济高速发展，社会各行各业都遭遇了巨大的压力，失眠发生率也在逐年提高，据2002年全球失眠调查显示有43.4%的中国人在过去一年中曾经历过不同程度的失眠[2]。因此，对失眠的研究与防治日益受到广泛关注与重视。中医治疗失眠具有无副作用、无成瘾性的优势，成为临床治疗失眠的常用方法。吴承艳教授为南京中医药大学研究员、博士研究生导师，出生于中医世家，从事中医教学、科研、临床近30年，学验俱丰，擅治中医内科疑难杂病，在失眠症的辨治上具有一定的见解和经验，取得了较好的临床疗效。笔者有幸跟吴教授侍诊，受益良多，兹将吴教授以名方治疗失眠的有效验案介绍如下，以飨同道。

1 验案介绍

1.1 黄连阿胶汤合酸枣仁汤治失眠

案1：陈某，女，53岁，江苏苏州人，2013年3月5日至江苏省中医院（以下简称“我院”）初诊。主诉：8年来睡眠一直不佳，近30余天病情加重，彻夜难眠，精神萎靡，时感头晕、心慌、心烦、口咽干燥、性情急躁，遇忧伤事则情绪低落欲哭，伴腰酸乏力，月经已有2月未至。2012年2月起月经时有推迟。舌苔薄白，舌红边有紫气，脉细弦。此为阴亏血虚火扰、心肝失养所致。治拟养血柔肝，滋阴清热。处方：酸枣仁20 g、知母10 g、茯神10 g、炙甘草3 g、生地黄10 g、白芍10 g、当归10 g、百合10 g、川连2 g、阿胶10 g（洋化）、丹参10 g、姜半夏10 g。药进7剂，水煎，每日1剂，中午、晚上睡前分服。二诊，自诉药后午间可睡1 h，夜寐5～6 h，余症减轻，但寐后易惊醒、梦多。原方加煅龙骨15 g以镇静安神敛魂，再进7剂。三诊，14剂服后，睡眠正常，疲劳明显减轻，余症皆消，且药后即来月经，以巩固疗效，原方去阿胶、生地，续服7剂。

按：黄连阿胶汤出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”[3]。酸枣仁汤出自《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》，原书用治“虚劳虚烦不得眠”[4]。二者均为仲景治心烦不得眠之效方，前者是为阴虚火旺、心肾不交而设，后者乃为肝阴不足、心血亏虚而立。本案患者长期失眠，经中西医多次治疗后，仍反复发作，从症状分析，本病案主要涉及心、肝。心藏神，肝藏魂，心肝血虚，神魂失藏而少寐多梦。又肝血不足，则木易生火，以致阳升太过而阴不涵阳。故临床表现除心烦失眠外，还伴有头晕、口咽干燥、心情急躁、舌红或绛、脉细数弦等症。将仲景二方合而增损，既可育阴清热，又能养血调肝，安神除烦，以获良效。

1.2 交泰丸合生脉散治失眠

案2：王某，男，60岁，扬州人，2016年5月3日至我院就诊。主诉：长期失眠已十余年，入睡困难、寐后易醒、疲倦头晕、心悸心烦、阵热汗出、口干、大便不畅、纳差、舌红苔薄、脉细弦。既往有冠心病史。此为阴虚内热、心肾不交、心脾气虚所致。治拟滋阴清热、益气生津、交通心肾、宁心安神。处方：川黄连4 g、肉桂3 g（后下）、太子参15 g、麦冬15 g、五味子4 g、丹参20 g、夜交藤30 g、酸枣仁30 g、煅龙牡各15 g、冬桑叶15 g、朱茯神30 g、广郁金10 g、炙甘草5 g。14剂，水煎，每日1剂，中午、晚上睡前分服。二诊，服药后，夜间能寐5 h，心烦改善，大便通畅，汗出缓解，原方续服14剂。三诊，药后睡眠继续改善，夜寐可达7 h余，头晕疲倦明显改善，纳增。续服7付以巩固疗效。

按：交泰丸出自《韩氏医通》卷下，名见《四科简效方》卷中，为“心肾不交，怔忡无寐”[5]而设。本案为心肾不交、虚火内扰之失眠、心悸，内热充斥则烘热阵作，迫津液外泄则汗出，耗伤津液则口干、便干；患者既往有冠心病史，病机尚兼有心气不足、心脉瘀滞。治疗以交通心肾、养阴清热、宁心安神为先。方以交泰丸之川黄连、肉桂寒热并用，交通心肾；以朱茯神、夜交藤、龙骨、炒酸枣仁等大剂宁心安神，酸枣仁、牡蛎尚兼摄津之效；又以生脉散之太子参、麦冬、五味子以益心气、养心阴，兼以敛汗；丹参、郁金活血化瘀以疗心脉瘀滞。诸药合用，共奏滋阴清热、益气通络、交通心肾、宁心安神之功。

1.3 黄连温胆汤加减治失眠

案3：赵某，安徽人，女，52岁，2016年12月20日至我院就诊。主诉：自胆结石手术后失眠半年，服西药艾司唑仑后症状未见改善，甚则加重。刻下心烦不寐易惊，夜寐1～2 h，胸闷脘痞、泛恶痰多、头晕无力、口苦、大便黏滞不爽、舌红、苔黄腻、脉滑数。此为胆胃不和、痰热内扰心神所致。治拟清胆和胃、理气化痰、安神除烦。处方：姜半夏9 g，陈皮、茯苓、竹茹、枳实各6 g，甘草3 g，黄连4 g，龙骨、牡蛎各15 g，酸枣仁、夜交藤各30 g，太子参10 g，大枣2枚。7剂，水煎，每日1剂，中午、晚上睡前分服。二诊，药后睡眠明显改善，增至4 h余，痰量明显减少，大便通畅，头晕已除，疲倦减轻，原方太子参改15 g，继服14付。三诊，药后睡眠继续改善，夜寐8 h左右，疲倦胸闷均除。舌苔薄白，脉缓。续服7付以巩固疗效。

按：黄连温胆汤出自《六因条辨》卷上，为《三因极一病证方论》温胆汤加黄连而成。本方原治“伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻”[6]。本案因胆切除后胆胃不和、痰热内扰而致失眠，烦闷欲呕、口苦、舌黄腻，正合该方病机。又因术后限制饮食，气虚而疲倦明显。全方半夏、陈皮、茯苓、枳实健脾化痰，理气和胃；黄连、竹茹清胃降火，化痰理胆；龙骨、牡蛎重镇安神，酸枣仁、夜交藤养心安神，太子参益气健脾。诸药合用，清胆和胃，理气化痰，益气安神，诸症均除。

1.4 栀子清肝汤合酸枣仁汤治失眠

案4：余某，女，53岁。2016年5月20日至我院门诊初诊。主诉：失眠多梦间作2年，常每夜仅睡3 h余，近2月失眠加重，夜寐不足1 h，甚则彻夜难眠，性情急躁易怒，心烦、怕热、烘热汗出、口干口苦、颈部胀满不适，舌质嫩红、苔薄黄，脉弦细数，已绝经1年。2016年3月辅助检查：甲状腺功能示T3、T4增高，B超示颈部甲状腺结节，西医诊断为甲状腺功能亢进症。虽服艾司唑仑及甲硫咪唑，睡眠症状未有减轻，遂至门诊寻求中医诊治。此为肝失疏泄、气郁化火、火扰心神所致。治以清肝泄火、镇心安神。以栀子清肝汤合酸枣仁汤加减。处方：牛蒡子、柴胡、川芎、白芍、石膏、当归、山栀、牡丹皮各10 g，黄芩、黄连、甘草各5 g，酸枣仁15 g，知母6 g，茯苓6 g。服药7剂，水煎，每日1剂，中午、晚上睡前分服。2016年5月27日二诊：药后情绪明显改善，夜寐4 h左右，但仍有多梦，口干口苦改善，大便稍偏稀。方药合症，原方增损。原方去石膏之大寒，山栀子改6 g，加龙骨15 g。继服14剂。2016年6月11日三诊：服药后睡眠能睡，夜寐增至8 h，心烦急躁均除。再服7付以巩固疗效。

按：栀子清肝汤源于《外科正宗》卷二，为“少阳经虚，肝火风热上攻，遂成发疽，痛连颈项、胸乳、太阳等处，或寒热晡甚，胸满，口苦舌干”[7]而设，本案肝郁化火扰心及咽喉而致失眠、心烦，急躁易怒，颈部不适，正合该方病机。方中石膏、山栀、黄芩、黄连以清泄肝火；柴胡、川芎、白芍、当归以疏肝理气，养血柔肝；牛蒡子、甘草以解毒利咽，牡丹皮以清热凉血又清泄肝火。又加酸枣仁、茯苓以养血安神，知母清热除烦，诸药相伍，共奏清泄肝火、养心安神之效。二诊加龙骨以平肝潜阳敛神，又散结消肿。在临床碰到甲状腺功能亢进症者常伴有失眠，且症情较重，吴教授常以本二方加减而取效。

1.5 归脾汤加减治失眠

案5：冯某，女，72岁，由女儿陪同于2015年10月6日前来初诊。失眠近1年，近2月加重，多梦易醒，心悸，健忘甚，倦怠无力，时有头晕，纳食无味，面色少华，时有胸闷刺痛，舌质淡紫，苔薄白，脉细弱涩。经查有脑梗死、老年性痴呆早期。此属心脾气血两虚，伴瘀血内阻。治拟补气养血、健脾安神，佐祛瘀通络。处方：炒白术、黄芪、酸枣仁各15 g，党参、首乌藤各20 g，当归、远志、龙眼肉各10 g，生姜、茯神各9 g，木香6 g，炙甘草5 g，大枣3枚。药进7剂，水煎，每日1剂，中午、晚上睡前分服。二诊，疲倦减轻，睡眠改善能寐5 h，诸症均减，唯有纳食无味，大便偏稀。原方加炒谷芽15 g、石菖蒲6 g、地龙10 g、三七粉3 g（冲服）。再进7剂。三诊，服药后，诸症明显改善，能睡8 h多，纳食增加，记忆力明显增强，思维灵敏，自己独自前来求诊。为巩固疗效，以归脾汤加减为主，佐以活血通络药改成膏剂连服3个月。膏药服完后冯某告知，睡眠、饮食、精神状态均很好，已无老年痴呆等症状，并带他人前来求诊。

按：归脾汤源于《正体类要》卷下，为治“思虑伤脾，发热体倦，失眠少食，怔忡惊悸，自汗盗汗，吐血下血……”[8]之效方。本案年老体虚，心脾气血两虚，心失所养，脾失健运而致失眠、心悸、健忘、体倦无力，正合归脾汤之方证。又因气血瘀阻心脑血络，以致脑梗死、老年痴呆早期。方中白术、党参及黄芪补脾益气；大枣、茯神宁心安神，当归及龙眼肉补血养心，木香理氣醒脾，生姜则可调和脾胃。诸药合用，可达补气养血、健脾安神之效。又因心脑血络瘀阻，故加三七粉、地龙、石菖蒲以祛瘀通络开窍。临证中吴教授经常诊治年老体弱而有脑梗死、心肌梗死、或老年痴呆、或甲减的患者，如属心脾气血两虚者用本方加减均能取得满意的效果。

2 讨论

失眠属中医“不寐”“不得卧”“不得眠”等范畴。《温病条辨·下焦》云：“阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。”[9]概括了失眠因各种因素引起的脏腑功能失调、阴阳失衡、阳不入阴所致。一般而言，暂时的失眠不会导致严重后果，但长期失眠会引起甲状腺功能亢进或减退、糖尿病等内分泌疾病，高血压病、冠心病等心脑血管疾病，或抑郁症、焦虑症等精神神经障碍疾病的发生。西医治疗本病虽有一定疗效，但常会出现药物依赖，且长期使用可损害大脑、肝、肾等重要脏器功能。中医治疗失眠不仅疗效显著，无明显不良反应及药物依赖性，且能逐渐停减镇静剂、抗抑郁药物的使用。吴教授通过近三十年对失眠症临床治疗的总结，认为想获得显著疗效，需在以下五个方面加强关注与思考：

2.1 掌握同病异治

西医治疗本病主要以抗抑郁、抗焦虑、镇静类药物为主，如巴比妥类、苯二氮类、非苯二氮类等[10]药物。而中医治疗本病具有独特的方法与优势，根据失眠发生的不同机制而分别施治，如阴虚火旺而心肾不交、气血两虚而心脉失养、痰热内扰而心神不安、肝火上扰而心窍不宁、心脉瘀阻而心神失宁等均可致失眠，治疗分别施以滋阴降火安神、补气养血安神、清热化痰安神、疏肝降火安神、活血化瘀安神、清胆和胃安神等不同治法，充分发挥中医“同病异治”的方法达到治病求本以安神。

2.2 注意病证结合

从5个失眠案例中可以看到，在以失眠为主要症状的同时多伴有以西医为病名的一些疾病，如甲亢、更年期综合征、冠心病、脑梗死等。可见，很多患有其他现代疾病的患者会伴有失眠这一症状，我们在分析中医致病因素的基础上必须考虑到现代疾病的病理特点与影响因素，如案1正值更年期，案3胆结石术后，案4伴甲状腺功能亢进症，案5伴脑梗死、轻度老年性痴呆，临床辨证时即要注意“病证结合”，这样才能符合临床实际需要达到好的疗效。

2.3 分析诱发因素

临证中经常发现失眠患者未见明显异常不适，常因一些其他因素而诱发，如学习压力、工作紧张、考试负担、社会关系、经济刺激等，均可致情志失调、心神不安；也有因受惊吓而神不守舍；或饮食不节，“胃不和则卧不安”[11]；更有一些久病体弱者，因精气血的亏虚，遭受情绪突然刺激，或饮食的改变等而致阴阳失衡，阳不入阴而失眠。故在治疗失眠患者时必须考虑到这些诱发因素，才能有的放矢，治病求本。

2.4 考虑好发人群

临证中，吴教授发现失眠有特定的好发人群，目前正处青春期的大学生、更年期的中年人群为好发首位。大学生由于脑力、体力劳动的消耗增大，学习、就业压力增多，社会环境因素改变，作息时间不规律及人际关系不适应等诸多因素的影响而发病增多[12]。更年期人群，由于脏腑功能开始衰弱，精气血津液逐渐不足或不调，家庭经济负担增加，又面临退休时心理转变不及时等生理-心理-社会的改变，使体内阴阳的失调与偏差而好发[13]。我们应根据好发人群的不同而施以中医方药及心理疏导并用的综合治疗方法。

2.5 熟悉方药使用

中医文献数量庞大，资源丰富，尤其方药文献是中医文献中涉及范围最广、内容最多的部分。方剂文献中的每首方剂所包含的信息几乎均涉及中医理、法、方、药的各个方面，蕴涵着前人审证用药的宝贵经验。据不完全统计，古今治疗失眠的方剂近538首[14]。本草文献更是直接记载前人使用中药、研究中药的重要信息之源。《中华本草》中所载具有安神作用的药物可达近100种[15]。故吴教授认为需对历代文献中治疗失眠的方剂与中药进行认真总结，剖析其用药规律与治疗特色，才能灵活地运用于失眠临床，取得更好的临床疗效。

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