前列腺癌根治术后尿失禁的治疗研究进展

刘芳 罗珺钰 罗恒会

摘要：前列腺癌根治术后尿失禁是术后主要问题，给患者生活上造成极大的不便。本文归纳了前列腺癌根治术后尿失禁的概况与治疗方法，旨在为此类患者的治疗提供参考。

关键词：前列腺癌根治术；尿失禁

中图分类号：R256.54 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2018）10-0082-03

前列腺癌根治术（radical prostatectomy；RP）是早期局限性前列腺癌首选的治疗方法，现已经被广泛应用于临床实践中，但RP术后常会出现一些比较棘手的并发症，尿失禁即是其中之一，其发生率为2%-66%，不同文献报道差异较大，有些尿失禁患者程度较严重，长时间未改善，严重影响了患者的生活质量及心理健康。因此，临床上在改善患者RP术后控尿功能方面做了较多实践，现将其治疗方法做一综述。

1 前列腺癌根治术后尿失禁的概况

1.1 前列腺癌根治术后尿失禁的发病机制 前列腺癌根治术后尿失禁包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁和充盈性尿失禁。大部分患者发生的尿失禁为外括约肌损伤所导致的压力性尿失禁，与膀胱过度活动相比，括约肌神经损伤、灌注不足或括约肌肌纤维直接损伤是导致前列腺癌根治术后尿失禁的主要原因[1]。此外，膀胱尿道吻合口狭窄可導致膀胱出口梗阻，从而引起溢尿、急迫性尿失禁以及尿潴留[2]。因此，要评价前列腺癌根治术后引起的尿失禁，除了考虑压力性尿失禁之外，尚不能忽视急迫性或充盈性尿失禁的存在。已知的前列腺癌根治术后尿失禁的危险因素主要有年龄、前列腺的大小、术前存在的膀胱功能异常、肿瘤侵犯括约肌或手术导致括约肌损伤、神经损伤以及是否曾行经尿道前列腺电切或放疗等[3]。

1.2 前列腺癌根治术后尿失禁的分类 前列腺癌根治术后尿失禁包括压力性尿失禁、急迫性尿失禁和充盈性尿失禁。

1.3 前列腺癌根治术后尿失禁的诊断 前列腺癌根治术后尿失禁可分为轻度（仅在咳嗽或打喷嚏时发生）、中度（发生在快步走等日常活动）及重度（站立或卧床时即发生）。一般性诊断主要包括病史采集、体格检查、残余尿测定、排尿日记、尿常规、尿失禁调查问卷、生活质量评分以及尿垫试验。

2 尿失禁的治疗

2.1 手术治疗 手术治疗手段主要有人工括约肌植入术和各种形式的球海绵体悬吊术。人工括约肌植入手术目前仍是治疗男性尿失禁的金标准，长期效果最为稳定，在欧美等发达国家应用较多，因其价格昂贵，在我国尚未普及。

2.2 保守治疗 功能锻炼（盆底肌功能锻炼）在术后最初的6～12个月内首先推荐保守治疗，主要有行为疗法、盆底肌肉训练及阴茎压迫装置。主要锻炼耻骨尾骨肌肉，是一种主动盆底复建的方法[4]，改善受损尿道括约肌的张力，恢复排尿控制能力[5]。盆底肌功能锻炼在治疗尿失禁中最为常用，但通常患者依从性差，以健康信念模式为指导的护理干预能有效提高患者盆底肌康复锻炼依从性[6]。以治疗的96例前列腺癌根治术后尿失禁患者为例，按照双色球分组法将其分为2组。单纯接受盆底肌锻炼治疗的48例患者归入对照组，实施盆底肌锻炼联合膀胱训练治疗的48例患者归入观察组。治疗结束后，观察2组患者治疗效果，采用尿失禁咨询委员会尿失禁调查问卷简表（ICI-Q-SF）对患者治疗前后尿失禁情况改善进行评分。同时，记录2组患者总排尿量、总排尿次数、总漏尿次数并进行对比。结果：2组患者治疗后ICI-Q-SF评分均有显著改善，且观察组显著优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组治疗过程总排尿量、总排尿次数、总漏尿次数均显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。得出结论，前列腺癌根治术后尿失禁与神经束有关，盆底肌锻炼联合膀胱训练对前列腺癌根治术后尿失禁的治疗效果较好，可改善患者前列腺功能，缓解尿失禁[7]。

2.3 针灸治疗 压力性尿失禁指在腹压突然增加时有尿液不自主流出现象的一种临床常见病，尤多见于中老年女性，严重影响患者身心健康和生活质量。穴位针灸治疗中老年病人压力性尿失禁，收集2014年2月至2015年9月期间有压力性尿失禁症状的中老年病人24 例，采用毫针针刺百会、列缺、天枢、气海、足三里、阴陵泉及三阴交等穴位，每日上午1次，每次20～30 min；每日下午自行艾条灸任脉经气海至中极穴部位，皮肤发红为度，10次为1疗程，休息1周后再行第2疗程。结果24例压力性尿失禁患者中有23例完成3个疗程的治疗，治愈18例，显效3例，无效3例，总有效率为有87.5%，有效患者均为轻中度尿失禁患者，无效为重度尿失禁患者。穴位针灸治疗是一种安全、有效、无创、痛苦小的治疗中老年病人压力性尿失禁的较好方法，尤其适用于轻中度压力性尿失禁[8]。针刺和温灸疗法能通过刺激穴位，激发经络的功能，达到治疗尿失禁的目的，从而提高患者的治愈率。采用电针刺配合艾灸疗法并结合药物、功能锻炼等治疗前列腺电切术后发生急迫性和压力性尿失禁患者16例，疗效良好。[9]

2.4 中药治疗 使用桑螵蛸散加味治疗前列腺癌根治术后尿失禁，为前列腺癌根治术后尿失禁患者提供更多有效的治疗方法。该药物已于2015-2016年进行了研究，收集2015年12月一2016年7月就诊于成都中医药大学附属医院肿瘤科门诊，符合纳入标准的42例患者，研究采取随机对照试验方法，将符合诊断标准和纳入标准的患者按随机数字法随机分为治疗组和对照组，2组均采取行为治疗，治疗予口服桑螵蛸散加味。[10]治疗6个月后，分别计算治愈率、有效率，尿失禁改善的平均时间，比较中医症侯积分的改善。结果发现：（1）2组患者在年龄、KPS评分、临床分期、术后留置导尿管时间、尿失禁分级及尿失禁类型上差异无统计学（P<0.05），具有可比性。（2）治疗6个月后，2组尿失禁分级均降低，治疗组尿失禁分级较对照组明显降低（P<0.05），差异有统计学意义。（3）2组尿失禁的类型比较（P<0.05），差异无统计学意义。（4）治疗组与对照组治愈率为38.09%，19.05%，经秩和检验（P<0.05），差异有统计学意义。2组有效率分别为85.71%，52.38%，经秩和检验（P<0.05），差异有统计学意义。（5）治疗组与对照组比较，治疗组平均起效时间（121.89±15.22）d，对照组平均起效时间（158.50±16.85）d，2组平均起效时间经秩和检验（P<0.05），差异有统计学意义。（6）治疗组与对照组中医证候积分均减少，经Fisher检验（P<0.05），差异有统计学意义。所以，桑螵蛸散加味联合行为治疗对前列腺癌根治术后尿失禁治疗效果显著，治疗组疗效明显优于对照组。[11]治疗组中医证候积分改善较对照组好口桑螵蛸散加味对前列腺癌根治术后尿失禁的治疗起效快，能更早的达到控尿，同时提高患者的生活治量。[12]

2.5 针灸和中药治疗 尿失禁相当于中医的“遗溺”，“膀胱咳”；在古籍中早有记载。本病病因大致可分为：膀胱气化失司，脾虚失运，肾气、肾阳不足，肺失宣降，肝失疏泄，三焦气化失司等。临床主要辨证为脾肾两虚、气血亏虚、肺气不足、肝气郁结等。而又以脾肾两虚最为多见。通过开展益气缩泉汤治疗女性压力性尿失禁的临床研究，比较益气缩泉汤与盆底肌功能训练治疗女性压力性尿失禁，观察两种治疗的临床疗效差异。并评价益气缩泉汤治疗女性压力性尿失禁的疗效。共收集符合中医辨证为脾肾两虚的女性压力性尿失禁患者34例，按完全随机分组的方法，将患者随机分为中药组和对照组。中药组：服用益气缩泉汤并联合盆底肌功能训练。[13]益气缩泉汤由补中益气汤与缩泉丸化材而成，药物组成：炙黄芪、党参、陈皮、白术、升麻、柴胡、当归、益智仁、乌药、山药、覆盆子、桑螵蛸、炒莱菔子。每次口服100 mL，2次/d，持续治疗30 d。对照组：仅进行盆底肌功能训练，全身放松站立（亦可采用端坐或平卧位），收缩盆底部肌肉向上提肛，运动的过程中照常呼吸，保持身体其它部份的放松。用手触摸腹部，如果腹部有紧缩的现象，表示运动错误，用力方式如正常排尿的過程中有意识地控制尿流，收缩会阴肌，停止排尿的动作。[14]收缩、松弛各间隔5 s一次的训练，每回20次，在清晨睡醒时、午饭后30 min后、晚上入睡前各一遍，连续锻炼30天。疗效观察指标：主要疗效标准：控尿测试及1h尿垫实验漏尿量。其他疗效标准：脾肾两虚型压力性尿失禁临床症状评分表、尿失禁生活质量量表（I-QOL）、泌尿生殖简表（UDI）、尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）以及患者尿失禁频率。结果：中药组治疗前后比较，控尿测试、1h尿垫实验漏尿量、脾肾两虚型压力性尿失禁临床症状评分表、尿失禁生活质量量表（I-QOL）、泌尿生殖简表（UDI）、尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）以及患者尿失禁频率均有显著差异（P<0.01）。对照组治疗前后比较，控尿测试、1h尿垫实验漏尿量、尿失禁生活质量量表（I-QOL）具有显著差异（P<0.01），尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）具有统计学差异（P<0.05）[15]，而脾肾两虚型压力性尿失禁临床症状评分表、泌尿生殖简表（UDI）、以及患者尿失禁频率治疗前后无明显差异，所以，服用益气缩泉汤并联合盆底肌功能训练与单纯进行盆底肌功能训练均可以不同程度的缓解压力性尿失禁患者的1h尿垫实验漏尿量，提高尿失禁生活质量，尿失禁问卷简表及控尿测试的评分。在改善患者脾肾两虚型压力性尿失禁患者临床症状评分表、泌尿生殖简表评分、及尿失禁频率上服用益气缩泉汤并联合盆底肌功能训练相较单纯进行盆底肌功能训练效果更佳。[16]观察温针灸合加味缩泉丸方治疗压力性尿失禁的疗效。[17]将60例确诊为压力性尿失禁患者，随机分为2组。治疗组用温针灸合加味缩泉丸方治疗；对照组服用加味缩泉丸方。结果显示，治疗组显效21例，有效5例，无效4例，总有效率86.7%；对照组显效10例，有效9例，无效11例，总有效率63.3%。2组比较有显著差异（P<0.05）。[18]加味缩泉丸方合温针灸治疗压力性尿失禁治疗组临床疗效优于对照组。所以，压力性尿失禁选择针灸配合中药的综合治疗临床效果较好[19]。

3 小结

综上所述，在传统的非手术治疗RP术后尿失禁方法中，盆底肌功能锻炼对于预防、缓解术后尿失禁的效果值得肯定。对于药物治疗，目前尚缺乏进一步针对其药效及不良反应的研究。对于手术治疗的方式如悬吊术由于存在一些分歧，其效果及方式尚有待进一步研究。前列腺癌根治术后尿失禁治疗是以盆底肌功能锻炼为主。同时尿失禁患者的皮肤护理也是需要关注的一个方面。患者以老年人为多，在治疗的同时应进行相应的护理干预。前列腺癌根治术后尿失禁的诊断及其治疗方法近年来有了较大发展，保守治疗可作为早期轻度患者的辅助治疗方法；人工尿道括约肌植入术目前仍是治疗男性压力性尿失禁的金标准，但其价格昂贵，难以普及，球海绵体悬吊术创伤小、恢复快、疗效确切。临床医师应根据患者的具体情况选择个性化的治疗方案，以期达到最佳的治疗效果。

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（收稿日期：2018-06-26）