导师应用温胆汤加味治疗痹证的验案举隅

何娟 刘万方 简建安

摘要：辨证论治是中医基本治疗原则之一。辨析疾病病机要点，辨清方证主治、病机，潜方当辨病与辨证相结合，全面综合分析，抓住主要病机，灵活选药、随证加减，适应复杂病情。今摘验案介绍汤小虎主任应用温胆汤加味在痹证中的临床运用经验，与同道分享。

关键词：温胆汤；经验；痹证

中图分类号：R255.6 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）10-0029-03

汤小虎教授，现任云南省中医医院风湿病二科主任，兼任云南省中医药学会风湿病专业委员副主任委员，云南省医师协会免疫吸附学术专业委员会副主任委员。从事临床、教学和科研工作30余年，应用中医药治疗风湿病经验丰富，效果显著，现将导师应用温胆汤加味治疗痹证的验案与同道分享。

1 验案举隅

1.1 系统性红斑狼疮 徐某某，女，35岁，2017年8月24日，因双手不自主颤抖1月就诊，患者诉孕7月时无诱因出现发热、寒战，遂引产。2月前于云南省第一人民医院就诊，诊断为：系统性红斑狼疮，予口服“沙利度胺片200mg bid，白芍总苷胶囊 0.6 g tid，醋酸泼尼松龙片40mg qd”，1月前无明显诱因出现双手不自主颤抖，伴头颈部汗出，足心灼热，胃脘部胀痛，口干苦，纳食欠佳，眠差多梦，大便调，小便黄。舌暗红，苔腻稍黄，脉细弦滑。西医诊断：系统性红斑狼疮。中医诊断：痹证-阴阳毒（风痰阻络夹热证）。治法：清热化痰，祛风通络。方用温胆汤加减。处方：法半夏15 g，陈皮10 g，炒枳实10 g，竹茹10 g，茯苓20 g，川芎10 g，当归10 g，炙香附10 g，炙远志10 g，郁金10 g，丹皮10 g，炒栀子10 g，天麻15 g，钩藤15 g，石菖蒲10 g，炒川牛膝10 g，猫须草20 g，甘草5 g。5剂，每剂水煎600 mL，分3次饭后温服，每日1剂。

二诊：2017年8月31日，患者诉服药后症状缓解，双手不自主颤抖稍缓解，时有头颈部汗出，无足心灼热，仍感胃脘部胀痛，时有口苦，纳食可，眠欠佳，二便调。舌暗，苔白腻，脉细弦滑。中医诊断：痹证-阴阳毒（风痰阻络证）。治法：祛风化痰通络。效不更方，继用温胆汤加减，前方去炒栀子、猫须草、丹皮、炒川牛膝。

按：系统性红斑狼疮属于风湿类疾病，中医学文献中无此病病名，但其临床表现在文献中有类似描述，此病属于祖国医学的“蝴蝶斑”“红蝴蝶”“阴阳毒”“痹证”等范畴。此患者引产后过食肥甘厚味，多卧少动，脾胃受损，痰湿内生，日久痰湿化热，痹阻经络；加之产后血虚生风，经脉失于濡养，故见双手不自主颤抖，湿热熏蒸，故见头颈部汗出，口干口苦，小便黄，痰热内扰心神，故见眠少多梦，脾胃受损，运化失司，可见纳少，胃脘脹闷，产后血瘀，故足心灼热，舌暗红。纵观舌脉象，此乃痰热阻络证，治当清热化痰，兼以祛风通络。原方基础上加用川芎、当归以活血养血，炙香附、炙远志、郁金疏肝安神，丹皮、炒栀子、石菖蒲、炒川牛膝、猫须草清热利湿，天麻、钩藤祛风定颤。二诊时患者服药后热邪已清，故祛清热利湿之品。

1.2 骨关节炎 季某某，男，57岁，临沧人，2017年3月9日，形体肥胖，面色黧黑，因周身疼痛不适6月余就诊。患者诉无诱因出现周身疼痛，颈肩部、腰骶部明显，呈酸痛不适，伴胸闷不舒，食后胃脘胀闷，口苦，失眠多梦，纳食欠佳，大便稀溏，小便正常。既往20余年乙型病毒性肝炎病史。舌暗红胖，苔白腻，少津，舌中裂纹，脉滑。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：痹证-骨痹（痰热阻络证）。治法：清热化痰，行气通络。方用黄连温胆汤加减。处方：炒黄连15 g，法半夏15 g，陈皮10 g，炒枳实15 g，竹茹10 g，茯苓20 g，川芎15 g，当归15 g，炒栀子10 g，炒川牛膝30 g，炙香附10 g，炙远志10 g，郁金10 g，牡丹皮10 g，炒柴胡10 g，炙升麻10 g，炒神曲15 g，甘草5 g。5剂，每剂水煎600mL，分3次饭后温服，每日1剂。

二诊：2017年3月15日，服药后上症缓解，余未诉特殊不适。治疗有效，继予前方口服，前方将炒黄连用量减至10 g。

按：骨关节炎当属中医的“痹证”范畴。患者体型肥胖，脾胃虚弱，运化失司，痰湿内生，日久化热，加之感染毒邪戾气，肝气不舒，气机不畅，郁久化热；又因肝郁乘脾，脾虚益甚，痰湿更甚。“百病皆尤痰作祟”，痰阻经络，气机阻滞，滞而不通，故见周身酸痛；气机不畅，故胸闷；脾胃虚弱，纳运无力，故胃脘胀闷，饮食减少，大便稀溏；痰热扰动心神，故失眠多梦，熏蒸肝胆，则见面色黧黑、口苦。结合舌脉象，故辨证为痰热阻络证。病性属实，治当“实则泄之”，故以黄连温胆汤“分消走泄”，“分消”是指从不同途径分别消除湿热病邪，“走泄”是指用流动不居、走而不守之品使病邪排除体外。加用炙升麻、炒柴胡、炙香附调畅气机，炙远志、郁金安神，炒神曲健脾和胃。二诊时患者症状缓解，因黄连苦寒，量大久服易伤脾胃，碍湿生痰，故减少其用量。

1.3 类风湿关节炎 郭某某，女，62岁，2017年6月29日，因四肢关节对称性反复肿痛8年，再发加重3周就诊。患者诉双腕、肩、膝关节对称性肿胀、疼痛，活动困难，伴头晕眼花，头汗多，眠差，纳可，二便调。舌红胖，苔黄腻，脉弦。患者既往8年余类风湿关节炎病史，现口服“甲氨蝶呤4片qw，来氟米特10mg qd，叶酸片10mg qw，醋酸泼尼松片8mg qd”。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹证-尪痹（痰热瘀阻证）。治法：清热化痰，祛瘀通络。方用温胆汤加减，处方：陈皮10 g，法半夏10 g，炒枳实15 g，竹茹15 g，茯苓15 g，川芎10 g，当归15 g，炙香附10 g，炙远志10 g，郁金10 g，丹皮10 g，炒栀子10 g，甘草5 g，桃仁10 g，红花10 g，独活15 g，黄芪15 g，地龙10 g，桑枝20 g。5剂，每剂水煎600mL，分3次饭后温服，每日1剂。

二诊：2017年7月6日，服药后关节肿胀疼痛缓解，汗出改善，仍诉头晕眼花，眠差，口干，余未诉特殊不适。舌红稍胖，苔腻，脉弦。治疗有效，继予前方口服。

按：类风湿关节炎属于中医“痹证”“尪痹”范畴。患者长期口服免疫抑制剂，损伤脾胃，脾胃受损，痰热内生，上扰心神，故眠差，熏蒸头面，故头汗出。久病生瘀，合痰热阻滞关节经络，不通则痛，故见关节肿胀疼痛。患者年过六旬，肝肾气虚，清窍失养，故头晕眼花。结合舌脉象，四诊合参，当属痰热瘀阻证，病性本虚标实，治疗当祛邪为主。故以温胆汤清热化痰，通络止痛。方中加炙香附、炙远志、郁金安神，桃仁、红花活血化瘀，独活、地龙、桑枝祛风除湿通络。二诊时患者病情改善，但余邪未尽，故继用前方。

温胆汤最早记载于南北朝名医姚僧坦所撰的《集验方》，由半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，生姜四两，炙甘草一两组成。此后，被《备急千金要方》和《外台秘要》引用。其中《备急千金要方·胆虚实》谓“大病后，虚烦不得眠，此胆寒故也，宜服温胆汤。”此方为：生姜四两，半夏一两，橘皮二两，竹茹一两，枳实二两，炙甘草一两半[1]。南宋谆熙元年陈无择撰《三因极一病证方论》亦载有温胆汤，方为：陈皮三两，半夏二两，茯苓一两半，炙甘草一两，竹茹二两，枳实二两，共为粗末，每服四大钱，加生姜五片，大枣一个，煎服[2]。此方为祛痰剂，具有理气化痰，和胃利胆之功效。主治：“心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安。”后世医家常在《三因极一病证方论》所载方基础上随证加减，应用甚广。方中半夏辛温，燥湿化痰，和胃止呕，为君药。臣以竹茹，取其甘而微寒，清热化痰，除烦止呕。半夏与竹茹相伍，一温一凉，化痰清热和胃，止呕除烦，使痰热清而无扰心之患，胃气和则呕吐呃逆止；陈皮辛苦微温，理气行滞，燥湿化痰，助半夏化痰理气，使气順则痰消；枳实辛苦微寒，降气导滞，消痰除痞，助竹茹清热化痰。陈皮与枳实相合，亦为一温一凉，而理气化痰之力增。佐以茯苓，健脾渗湿，以杜生痰之源；煎加生姜、大枣和中培土，使水湿无以留聚，且生姜兼制半夏毒性。甘草益气和中，调和诸药。

在现代临床应用中，温胆汤可用于：神经精神系统疾病、心血管系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、泌尿生殖系统疾病、妇科疾病、内分泌系统等[3]。研究表明：温胆汤具有抗精神分裂症的作用、抗失眠的作用、抗抑郁的作用、镇静、镇痛、抗惊厥的作用、抗衰老的作用、降血脂的作用、调节冠心病血流的作用、调节胃肠平滑肌的作用、改善肾功能等作用[4]。贲莹[5]研究发现，加味温胆汤能降低炎性细胞因子IFN-γ的浓度，增加免疫抑制细胞因子IL-10 的浓度，调节免疫应答，抑制炎症的进展，改善临床症状，并减少复发。

2 小结

温胆汤本是治疗“心胆虚怯”之证，其病机“痰”，临床研究表明该方对多数痰热性疾病具有明显的治疗作用[6]。今导师将此方用于治疗经络不通之“痹证”，其源于“辨”，辨者，“判也，别也”，在中医临床诊治过程中尤为重要，辨析疾病病机要点，辨清方证主治、病机，潜方当辨病与辨证相结合，全面综合分析，抓住主要病机，灵活选药、随证加减，扩大治疗范围，适应复杂病情，充分体现了祖国医学辨证论治、异病同治的特点。

参考文献：

[1]孙思邈.备急千金要方[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，1997：183.

[2]陈言.三因极一病证方论[M].北京：人民卫生出版社，1983：111.

[3]方永奇，曹建宏，方春亮.从温胆汤的方证看痰证实质[J].中国中医基础医学杂志，1998，（1）：44-46.

[4]万红娇，贺又舜.温胆汤的现代实验研究进展[J].江西中医学院学报，2007，（6）：93-95.

[5]贲莹.加味温胆汤对实验性自身免疫性脑脊髓炎大鼠病程及其血清细胞因子的影响[J].河北中医药学报，2011，（3）：9-10.

[6]李继端.温胆汤临床应用[J].现代中西医结合杂志，2012，21（5）：27-528.