胆囊管残留综合征的临床诊治1

郭 鑫，张 浩，李可洲

(1.仪陇县人民医院，四川 南充，637676；2.四川大学华西医院)

胆囊管残留综合征(cholecystic duct remnant syndrome，CDRS)是指当胆囊切除术后胆囊管残留超过1.0 cm，继发感染、结石甚至再生炎性小胆囊时出现的右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等临床症状[1-2]。现回顾分析29例CDRS患者的临床资料，将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2008年1月至2016年1月我科共收治胆囊结石、胆囊息肉等良性疾病行腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的患者7 480例，其中29例CDRS患者，占0.39%(29/7 480)；男11例，女18例；平均(52.8±24.6)岁。临床表现：29例患者入院前均有不同程度反复(右)上腹部疼痛病史，疼痛在饱餐高脂饮食后诱发，经检查排除由胃、十二指肠、胰腺等疾病引起。3例患者因继发胆总管结石合并黄疸出现发热。本次入院距首次LC时间5个月～7年。首次LC情况：前次LC为胆囊炎急性发作期间施术21例，非急性炎症期间施术8例；三孔法LC 17例，四孔法12例。

1.2 本次入院情况 入院前29例患者均行超声检查，仅10例提示“残余胆囊”，经磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)检查后证实为扩张的胆囊管。超声检查阴性的19患者行MRCP检查均证实为残留胆囊管。见图1、图2。

1.3 手术方法 全身麻醉后腹部开放性穿刺10 mm Trocar，建立气腹，压力维持在12～14 mmHg。选择远离前次手术切口的脐上缘或右侧腹部建立操作孔。镜下观察，如有腹腔粘连且影响手术时，先用超声刀分离腹腔粘连，直至充分显露术野。患者取头高、脚低左侧卧位，直视下置入Trocar，分离肝门部粘连，原则上紧贴肝脏，沿胆囊床自上而下向肝门部分离，完全显露残留胆囊管、肝总管及胆总管后，距汇合处0.5 cm处用可吸收夹夹闭残留胆囊管。如合并胆总管结石，同时行胆道探查取石T管引流术。如术中创面大、渗血多及胆囊管较粗结扎困难时网膜孔放置腹腔血浆引流管。见图3。

图1 残留胆囊管结石合并胆管结石图2 胆囊管残留过长合并胆管结石

图3 腹腔镜下分离腹腔粘连

2 结 果

29例CDRS患者均在腹腔镜下完成残留胆囊管切除，其中三孔法15例，四孔法14例(包括3例残余胆囊管切除+胆总管切开取石+T管引流术)，无中转开腹。术中出血量10～50 ml。术后第2～5天康复出院，无胆漏、出血发生，3例CDRS合并胆总管结石患者，T管于术后3个月行胆道造影证实胆管无结石后拔除。29例患者术中证实残留胆囊管均有不同程度扩张，其中合并胆囊(管)结石22例，胆囊管囊性扩张7例。29例患者术后病检均证实为胆囊管慢性炎症。术后门诊随访6～18个月，类似术前右上腹部疼痛症状消失，无发热及黄疸，恢复良好。

3 讨 论

3.1 CDRS的诊断 诊断CDRS必须包括[1-2]：(1)既往有开腹或LC手术史；(2)胆囊切除术后出现(右)上腹部疼痛、恶心呕吐、发热等症状，甚至梗阻性黄疸体征，排除胃、十二指肠、胰腺、胆管病变；(3)影像学检查证实胆囊管长度超过1 cm、胆囊管结石或由胆囊管再生的炎性“小胆囊”。三者缺一不可，而残留胆囊管是发生CDRS的基础。因此胆囊切除术后，仅仅胆囊管残留过长、但无症状者，或胆道系统以外原因引起的腹痛，胆道系统Oddi括约肌狭窄、继发性胆管结石等原因引起的腹痛者均不能称之为CDRS。

CDRS的影像学检查包括超声检查、内镜逆行胰胆管造影、经皮肝穿刺胆管造影、CT及MRCP。腹部超声检查可作为初步筛选，但由于残留胆囊管往往微小而隐蔽，被粘连于肝门附近的胃肠道遮盖，或胆囊管区域炎性干扰，敏感性较低[1]。本组资料中术前超声检查提示10例患者为“残余胆囊”(10/29)。内镜逆行胰胆管造影及经皮肝穿刺胆管造影为有创性检查，若非治疗需要，一般不作为常规检查。CT及磁共振检查具有成像无重叠，对比分辨力高的特点，能清楚显示肝内外胆管情况。尤其MRCP通过图像重建，能清晰显示残留胆囊管，且无创伤，准确性高达100%[1]，是确诊CDRS的不二选择。同时MRCP检查可清楚显示胆囊管与肝总管、胆总管间的解剖关系，明确残留胆囊管走向，便于术中有的放矢[3]。

3.2 残留胆囊管原因分析 从CDRS的诊断依据得知残留胆囊管是发生CDRS的基础。通过对29例CDRS病例回顾性分析我们发现，CDRS的发生与前一次胆囊切除手术有关[1]。(1)追问病史，前次LC在胆囊炎急性发作期间施术21例(21/29)。急性炎症时胆囊三角充血水肿、粘连导致分离困难时[4-5]，术者惟恐损伤胆管而放弃仔细解剖、分离胆囊颈管，贸然采取“胆囊大部切除术”，或胆囊管内嵌顿的小结石因未充分解剖胆囊管而被残留。(2)盲目追求三孔法术中显露不清。三孔法手术本身并无任何问题，如遇肝脏严重遮挡术野影响操作，解剖变异或炎性水肿导致胆囊三角分离不清时，需果断采用四孔法由助手帮助显露，或中转开腹。通过腹壁切口瘢痕我们发现29例患者中，前次行三孔法LC 17例(17/29)，四孔法12例(12/29)。(3)一些初学者或医疗条件欠发达地区的医生，因担心损伤肝外胆管，抱着“宁远勿近”的态度，不敢精细解剖，紧贴胆囊颈部离断胆囊管，甚至行胆囊大部切除[6]。追问病史，前次在基层医院行LC者20例(20/29)。(4)本组资料中有22例胆囊管有残留结石，是引起CDRS的主要原因。至关重要的是术中一定检查胆囊管无残留结石。

3.3 CDRS腹腔镜手术治疗的体会 CDRS一旦确诊，再次手术切除是治愈的唯一手段[6-7]。本组29例CDRS患者均由腹腔镜完成残留胆囊管切除，无一例中转开腹，术后恢复良好。

我们体会，CDRS患者再次腹腔镜手术时需注意：(1)开放式置入观察孔Trocar。前次LC脐部穿刺手术史可能致使脐部腹腔内粘连，盲目穿刺增加了腹腔脏器损伤的风险[8-9]。如果前次手术切口在脐下，我们一般选择脐上或远离脐部的右侧腹壁穿刺Trocar。(2)分离腹腔粘连。置入腹腔镜后首先探查，观察腹腔粘连情况，影响手术操作必须分离时，可根据腹腔内粘连情况再穿刺其他Trocar，以方便分离右上腹部粘连[9]，但此操作孔位置不必强求为LC的常规穿刺点。幕状或膜状粘连，容易分离。但如有肠管等致密粘连时，选择超声刀仔细分离，每次分离的组织应少、薄，切勿损伤肠管。完全分离腹腔粘连后可重新置入常规LC操作孔Trocar分离肝门部粘连。分离肝门部粘连时，术者应由浅入深沿肝边缘无肠管区、粘连带较薄及无血管处分离。仔细解剖胆囊三角，辨认三管关系，遵循“宁伤肝勿伤管”的原则[10]。如果分离困难，可选择“四孔法”由助手协助牵拉充分暴露术野或果断中转开腹。手术时机以非急性发作期为宜[11]。(3)寻找残留胆囊管。由于整个残留胆囊管被周围脏器组织包裹、胆囊三角广泛粘连、胆囊管解剖变异等因素，因此对解剖残留胆囊而言难度很大。但仍需将胆囊三角解剖出来，认清残留胆囊管、肝总管与胆总管的三者关系。李可洲教授认为必要时(当胆囊管与肝总管紧密粘连融为一体时)可切开扩张的胆总管，找到胆囊管开口，插入导丝作为引导，再分离胆囊管[12-13]。此法尤其适合CDRS合并胆总管结石的病例。

随着LC的广泛开展，临床上CDRS患者日益多见。我们应总结胆囊管的残留原因，以预防CDRS的发生；对于可疑CDRS，MRCP检查有助于明确诊断。同时，随着腔镜技术的日臻成熟，择期腹腔镜手术切除残留胆囊管是安全、可行的。

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