加速康复外科在腹腔镜肝切除术围手术期应用的Meta分析1

任 龙，张 淼，张 云

(江苏大学附属宜兴医院，江苏 宜兴，214200)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是基于循证医学依据的一系列优化的围术期处理措施，通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复进食及早期活动等措施减少术后并发症，促进快速康复，缩短术后住院时间，减少住院费用[1]。自1997年丹麦外科医师Kehlet[2]提出ERAS以来，ERAS理念已成功应用到普通外科多个领域，尤其腹腔镜结直肠手术中。由于肝脏的特殊解剖结构，手术并发症发生率高，如术后出血、胆漏，甚至肝功能衰竭等，ERAS在肝切除术围手术期的应用仍受到限制，而腹腔镜肝切除术更是缺乏。因此，本文通过检索相关研究，系统评价ERAS在腹腔镜肝切除术围手术期的应用价值，为进一步促进ERAS的应用推广提供可靠的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 参考Cochrane协作网的检索策略，使用自由词与主题词相结合的方法，检索PubMed、Embase、Cochrane图书馆、SinoMed、万方、维普、中国知网等数据库，文献检索起止时间均从建库至2017年7月，并追溯纳入研究、综述及Meta分析的参考文献。英文检索词包括fast track surgery、FTS、enhanced recovery of surgery program、enhanced recovery after surgery、ERAS、accelerated recovery、laparoscope、hepatectomy、liver surgery。中文检索词包括加速康复外科、快速康复外科、快通道外科、腹腔镜、肝癌手术、肝切除术。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)研究ERAS理念与传统理念在成年患者腹腔镜肝切除术中应用的随机对照研究(randomized controlled trial，RCT)与病例对照研究(case control trial，CCT)；(2)ERAS组采用快速康复理念，对照(traditional control，TC)组采用传统围手术期处理方法；试验组对ERAS进行详细描述。排除标准：(1)非ERAS与传统理念的对比研究；(2)非腹腔镜手术，除肝切除术外联合了其他脏器切除或肝移植的研究文献；(3)重复文献或研究人群有交叉；(4)综述、病例报道，单一队列研究缺乏TC；(5)难以获得围手术期完整数据的文献；(6)无法获得全文文献。

1.3 文献质量评价 依据Cochrane 5.1手册推荐使用偏倚风险表(Risk of bias table)进行文献质量评估。评价项目包括随机化分组、分配隐藏、参与者盲法、盲态结局评价、结局数据缺失、选择性结局报告及其他偏倚来源等七大项。根据文献显示的信息评估这些评价项目，分为低风险、高风险、不清楚。

1.4 数据提取 由两名研究者阅读全文后，按照纳入与排除标准，独立进行数据提取。如果有分歧，文献交由第三位研究者并小组讨论协商解决。结局指标主要为术后住院时间、术后并发症，次要指标为功能康复时间、住院费用、首次排气时间、手术时间及术中出血量。

1.5 统计学处理 按Meta分析的要求整理数据，建立数据表，并进行核对。采用RevMan 5.3分析软件对数据进行分析。最终效应指标中的计量资料，采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)或标准化均数差(standardized mean difference，SMD)进行统计；计数资料采用比值比(odds ratio，OR)进行统计。各效应量在统计计算合并效应量前应先进行数据的异质性检验，如果存在统计学异质性(即I2>50%，P<0.05)，则采用随机效应模型对最终合并统计量进行评价，如果不存在统计学异质性(即I2<50%，P>0.05)，则采用固定效应模型对最终合并统计量进行评价。

2 结 果

2.1 检索结果 按检索策略检索共获得文献166篇，阅读研究标题与摘要后，排除明显不符合研究纳入标准的70篇，再排除综述、描述性研究及病例报告、非对照性的临床队列研究等无法进行最终效应量比较的57篇。初筛后纳入39篇文献，经仔细阅读全文，严格筛选后，最终纳入9篇[3-11]。共收集694例患者，其中ERAS组354例，TC组340例。纳入的9篇文献均对患者的基线情况进行了分析报道，均具有基线可比性，见表1，国内文献的具体基线数据均有不同程度的缺失。

2.2 质量评价 纳入的9篇文献中RCT 2篇，CCT 7篇。仅2篇[6,9]报道了具体的随机方法，但孙丽莉等[9]虽然提及随机数字表法，实则为队列研究；1篇文献[3]对受试者单盲，1篇文献[6]采用双盲，其余均未设盲。分配隐匿方案均未提及。除1篇文献[6]因有腹腔镜中转病例，结局数据不完整外，其他均对结局数据进行了完整性报告，文献的其他偏倚风险均不清楚。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后住院时间 9篇文献[3-11]报道了术后住院时间。Meta分析显示，各研究间异质性较小(P>0.05，I2=47%)，采用固定效应模型分析，ERAS组住院时间短于TC组(WMD=-2.55，95%CI：-2.95～-2.15，P<0.05)，见图1。

2.3.2 并发症发生率 9篇文献[3-11]均报道了术后并发症发生率。Meta分析结果显示，各研究间异质性较小(P>0.05，I2=27%)，采用固定效应模型分析。ERAS组并发症发生率为15.5%(55/354)，TC组为29.4%(100/340)，ERAS组并发症发生率明显降低(OR=0.40，95%CI：0.27～0.60，P<0.05)，见图2。

2.3.3 术后住院费用 共6篇文献[3,6-10]报道了住院费用。各研究间住院费用单位不统一，因此选择SMD为合并效应量。Meta结果显示，各研究间存在显著异质性(P<0.05，I2=89%)，考虑与研究各地的经济条件、就医环境及货币单位不同有关，采用随机效应模型分析，ERAS组住院费用明显降低(SMD=-1.00，95%CI：-1.55～-0.44，P<0.05)，见图3。

2.3.4 功能康复时间 纳入文献中2篇[3,5]报道了功能康复时间。Meta分析结果显示，两组研究间无明显异质性(P>0.05，I2=0)，采用固定效应模型分析，ERAS组功能康复时间较TC组减少3.39 d(WMD=-3.39，95%CI：-4.32～-2.45，P<0.05)，见图4。

2.3.5 术后首次排气时间 其中6篇文献[6-11]报道了首次排气时间。各研究间时间单位不统一，因此选择SMD为合并效应量。Meta结果显示，各研究间存在显著异质性(P<0.05，I2=93%)，采用随机效应模型分析，ERAS组首次排气时间早于TC组(SMD=-1.56，95%CI：-2.41～-0.71，P<0.05)，见图5。

2.3.6 手术时间及术中出血 4篇[3,5-7]文献报道了手术时间。Meta结果显示，各研究间无明显异质性(P>0.05，I2=0)，采用固定效应模型分析，ERAS组与TC组在手术时间方面差异无统计学意义(WMD=-4.29，95%CI：-17.62～9.05，P>0.05)，见图6。3篇文献[3,6-7]报道了术中出血量。Meta结果显示，各研究间无明显异质性(P>0.05，I2=0)，采用固定效应模型分析，两组在手术出血量方面差异无统计学意义(WMD=-22.09，95%CI：-70.52～26.35，P>0.05)，见图7。表明ERAS并不会使手术时间延长或术中出血增多。

2.4 敏感性分析 逐一去除每一篇文献，改变合并效应量与统计模型，并重新进行Meta分析，结果未发生变化，因此得出的结果是稳定的。

2.5 发表偏倚 以术后住院时间为评价指标进行漏斗图分析，结果显示散点大致对称，提示存在发表偏倚的可能性小，对结果的影响较低，见图8。

图1 ERAS组与TC组术后住院时间的比较

图2 ERAS组与TC组术后并发症的比较

图3 ERAS组与TC组住院费用的比较

图4 ERAS组与TC组功能康复时间的比较

图5 ERAS组与TC组首次排气时间的比较

图6 ERAS组与TC组手术时间的比较

图7 ERAS组与TC组术中出血量的比较

图8 以术后住院时间为评价指标的漏斗图

表1 纳入文献的基线资料

作者发表年份文献类型性别(男/女)ERAS组TC组年龄ERAS组TC组ASA分级(Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ)ERAS组TC组良/恶性ERAS组TC组Liang等[3]2016年RCT37/4350/5753.4±13.555.5±12.835/45/049/58/029/5152/55Sánchez-Pérez等[4]2012年CCT15/1110/758.3±35.652.5±40.70/13/130/8/914/1214/3Stoot等[5]2009年CCT3/102/1155(34-82)45(26-70)3/9/16/6/18/511/2He等[6]2015年RCT22/2618/2056.3±16.360.4±20.710/26/212/24/217/3114/24严京哲等[7]2017年CCT18/811/955.4±8.7 57.1±7.3 --0/260/20谭巍[8]2016年CCT42/3344/3152.6±4.6 54.9±5.8 --36/3940/35孙丽莉等[9]2014年CCT301827-78--19/29黄海等[10]2013年CCT3030------曾鹏飞等[11]2016年CCT17/915/754.37±10.2353.41±9.95----

3 讨 论

ERAS理念的成功获益体现在改善治疗效果、减少术后并发症、加速患者康复、缩短住院时间，进而降低医疗成本。精准、微创、损伤控制的现代肝脏外科理念的提出[12-14]，为ERAS在腹腔镜肝切除术中的应用奠定了基础。本研究结果显示，ERAS理念应用于腹腔镜肝切除术围手术期，在不影响手术时间、术中出血量的情况下，可降低并发症发生率，缩短首次排气时间、功能康复时间及术后住院时间，降低住院费用。

精准肝脏外科理念的特点是通过准确决策、精确干预达成病灶清除、脏器保护及损伤控制3个外科要素的最佳平衡，从而实现外科治疗中高效、安全、微创的多目标优化，最终使患者获益最大化[14]。这一理念其实与ERAS不谋而合，ERAS理念同样是要求术前、术中、术后应用有循证医学依据的有效措施减少手术创伤，加速术后康复。首先在腹腔镜肝切除术前，ERAS加强个体化宣教，医患间良好的沟通是实施ERAS的关键[15]，积极心理辅导对减轻患者围手术期应激反应、促进术后康复意义重大。同时，有研究证实术前2 h口服适量碳水化合物是安全、有效的，缩短术前禁食时间并不增加术后并发症发生率，可降低胰岛素抵抗的发生[16]。避免术前不必要的肠道准备，支持预防性抗生素的使用，降低手术部位的感染率[17]。其次，术中应优化麻醉方式，维持体温≥36°C。多项研究结果均表明，避免术中低体温可有效降低切口感染、心脏并发症、出血及输血、褥疮等发生率[18]。术后预防性镇痛是ERAS的核心环节，充分的预防性镇痛可有效减少术后应激，促进患者早期进食、下床活动。而术后早期拔除胃管，经口恢复进食、早期活动利于减少下肢静脉血栓形成的风险并加速促进胃肠道功能的恢复，降低感染风险、术后并发症发生率，缩短住院时间[19]。因此ERAS应贯穿于腹腔镜肝切除术前、术中及术后，采取一系列优化的围手术期治疗方案，减少手术应激反应，降低术后并发症发生率，促进功能康复，缩短住院时间。

本研究的局限性：(1)针对ERAS理念在肝脏外科的应用逐渐增多，但目前国内外研究仍处于较低的水平，整体多为回顾性队列研究，缺乏有说服力的大样本前瞻性的多中心随机对照研究。(2)由于此试验本身的局限性，对患者、研究人员进行施盲困难，可能会导致实施偏倚。(3)本研究仅对比了评价ERAS效果的部分指标，而其他更利于评价ERAS的指标未进行比较，如入院率、病死率、远期疗效、疼痛评分、生活质量等。

综上所述，ERAS理念与腹腔镜技术联合应用于肝脏外科是未来精准肝切除发展的必然趋势。ERAS理念应用于腹腔镜肝切除术安全、有效，可有效降低并发症发生率，缩短术后住院时间，减少住院费用，更有助于患者的术后康复，值得临床进一步推广应用。

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