腹腔镜与开腹肝切除术治疗肝内胆管结石有效性及安全性的Meta分析1

雷 焦，张如骐，杨小波，赵天明，章 园

(三峡大学人民医院·宜昌市第一人民医院，湖北 宜昌，443000)

肝内胆管结石是存在于肝内左或/和右胆管内的结石，主要流行于中国、韩国、日本等东亚国家，其高发病率与地区饮食、营养状况密切相关[1-2]。近年流行病学调查数据显示，东亚居民肝内胆管结石的发病率由2%上升至25%[3]。肝内胆管结石是逐渐发展并伴随反复胆管炎发作、肝脓肿、肝硬化等相关并发症发生的病理过程[4]。而且相关循证医学证据表明，肝内胆管结石增加了肝内胆管癌的发生、发展风险[5-6]。因此，积极诊断与治疗肝内胆管结石具有重要的临床意义。但目前的治疗方法均不是很理想，困难主要在于如何有效清除肝内胆管结石，防止结石复发及并发症的发生[7]。近年，随着肝切除术的发展，开腹肝切除术(open hepatectomy，OH)或腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy，LH)治疗肝内胆管结石取得了一定成果。研究报道，肝切除术能有效清除结石、减少结石复发，并有效减少并发症如胆管炎、胆管癌等的发生[8-9]。有学者认为，LH较开腹治疗肝内胆管结石更加有效、安全[10]。但另有学者认为，LH可增加术中血管不良事件的发生风险，并不推荐用于治疗肝内胆管结石[11]。而且，LH较OH需要更高的手术技术，同时也具有较高的手术风险。因此，对于肝内胆管结石的手术治疗方式，选择腹腔镜或开腹肝切除尚存有一定争议，采用何种手术方式能获得最大化手术利益也存在分歧。因此我们检索了比较两种手术治疗肝内胆管结石的临床对照研究文献进行meta分析，以期为临床更好地治疗肝内胆管结石提供循证医学证据支持。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机检索PubMed、Embase、OVID及The Cochrane library数据库中有关比较腹腔镜与开腹肝切除治疗肝内胆管结石的临床对照研究，检索时间限定为自建库至2016年4月。采用主题词与自由词结合检索，检索语种为英文，主要检索词为：“hepatolithiasis”or“intrahepatic duct stones”or“intrahepatic stones”and“laparoscopic”or“laparoscopy”and“liver resection”or“hepatic resection”or“hepatectomy”。计算机与手工结合检索，制定检索策略，两位研究者独立进行检索，核对结果，以防漏检。

1.2 文献纳入及排除标准 两位研究者商讨确定文献纳入及排除标准，然后独立筛选文献，核对筛选结果，如有分歧，讨论解决。文献纳入标准：(1)纳入患者必须明确诊断为肝内胆管结石；(2)文献比较了腹腔镜与开腹肝切除治疗肝内胆管结石；(3)文献为随机对照试验、病例对照研究等；(4)文献至少报道一项关于结石清除或结石复发的数据。文献排除标准：(1)数据重复发表的文献；(2)会议摘要、病例报道、信件、视频、社论、评论、专家意见或缺乏对照研究的文献；(3)无完整数据报道的文献；(4)数据不能提取及计算得出的文献。

1.3 文献质量评价及数据提取 两名研究者独立根据Newcastle-Ottawa Scale[12]量表评价文献质量，提取文献数据。评价项目包括：研究人群选择、组间可比性、暴露因素的测量等。提取数据包括：作者、发表时间、国家、男女例数、手术时间、术中失血、术中输血、术中结石清除率、住院时间、术后并发症、最终结石清除率、结石复发率等。

1.4 统计学处理 统计学分析采用Review Manager 5.3软件计算合并OR值、WMD值及95%CI。文献报道了中位数及范围，其结果转换为均数和加权均数差的方法参照相关文献[13-14]。通过异质性指数I2评估各研究间的异质性，一般认为I2≤50%时不存在明显的异质性，I2>50%存在异质性。根据异质性检验结果选择固定效应模型或随机效应模型进行加权定量合并，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 检索结果及纳入文献的基本特征 根据检索策略初步检索出可能相关文献240篇，分别为PubMed 32篇,Embase 76篇，OVID 132篇，The Cochrane library 0篇。首先排除重复文献71篇，再阅读文题及摘要排除不相关文献144篇，初步纳入25篇文献。根据纳入及排除标准阅读全文，排除10篇无对照研究，1篇数据不全，5篇不为对比腹腔镜与开腹肝切除，最终纳入9篇文献[11,15-22]，具体筛选流程见图1。

图1 文献纳入筛选流程

本次Meta分析共纳入969例患者，其中LH组453例，OH组516例。5篇文献[15,18,20-22]比较腹腔镜与开腹左肝切除术，1篇[19]比较了腹腔镜与开腹右肝切除术，3篇文献[11,16-17]报道了行左肝、右肝切除术治疗肝内胆管结石的数据。391例行腹腔镜左肝切除术，474例行开腹左肝切除术，62例行腹腔镜右肝切除术，42例行开腹右肝切除术。纳入的9篇文献中，除外2篇文献[16,19]无术中输血数据，其余本文所需数据均可从纳入文献中获得。纳入文献的基本情况及文献质量评价情况见表1、表2。

表1 纳入文献的基本情况

作者发表时间国家组别年龄男女左肝切除术右肝切除术Zhou等[11]2013年中国LH49.5±11.51925386OH45.5±12.51232386Tu等[15]2010年中国LH47.0±9.5 101828OH49.0±9.25122133Cai等[16]2007年中国LH47.9±14.2524281OH51.9±11.9715211Tian等[17]2013年中国LH49.4±11.934827838OH49.3±11.229496018Namgoong等[18]2014年韩国LH53.0±10.8992837OH59.1±8.404072112Kim等[19]2015年韩国LH60.6*51217OH63.5*61117Ye等[20]2015年中国LH54.0±9.25163046OH55.0±8.25183351Jin等[21]2016年中国LH51.7±10.9276996OH52.8±11.22679105Shin等[22]2016年韩国LH-83240OH-193554

*：只提供了均数

表2 文献Newcastle-Ottawa Scale质量评价情况

作者选择暴露队列的代表性非暴露队列的选择暴露资料的来源证实研究初始无观察结局可比性研究设计与分析阶段考虑队列间的可比性结局结局评价随访时限对于结局的发生是否足够队列随访适当总分Zhou等[11]****************Tu等[15]**************Cai等[16]**************Tian等[17]**************Namgoong等[18]******************Kim等[19]************Ye等[20]**************Jin等[21]****************Shin等[22]****************

2.2 Meta分析结果

2.2.1 手术指标 纳入的9篇文献均能提取手术时间、术中出血量、术中结石清除率相关数据，7篇文献[11,15,17-18,20-22]提供了术中输血数据。Meta分析结果显示，LH能减少术中出血量(WMD:-26.18 ml,95%CI:-47.48 to -4.89；P=0.02，图2)，并降低术中输血的需求(OR:0.38,95%CI:0.19 to 0.75；P=0.005,图3)。但LH的手术时间较OH长(WMD:23.70 min,95%CI:1.58 to 45.81；P=0.04,图4)。两种术式的术中结石清除率差异无统计学意义(OR:1.22,95%CI:0.75 to 1.97；P=0.43,图5)。

2.2.2 术后指标 术后评价指标主要包括住院时间、术后并发症、最终结石清除及结石复发率。Meta分析结果表明，LH组患者术后并发症较OH组少(OR:0.57，95%CI:0.41 to 0.79；P=0.0007，图6)，患者术后住院时间短(WMD:-3.29 d，95%CI:-4.98 to -1.60；P=0.0001,图7)。最终结石清除率、结石复发率两种术式差异无统计学意义，见图8、图9。

图2 LH组与OH组术中出血的比较

图3 LH组与OH组术中输血的比较

图4 LH组与OH组手术时间的比较

图5 LH组与OH组术中结石清除率的比较

图6 LH组与OH组术后并发症的比较

图7 LH组与OH组住院时间的比较

图8 LH组与OH组最终结石清除率的比较

图9 LH组与OH组结石复发率的比较

3 讨 论

Reich等[23]于1991年首次报道应用腹腔镜成功切除肝脏，自此LH被广泛用于治疗肝脏病变。随着腹腔镜技术的日益成熟及设备的不断更新完善，腹腔镜技术已被用于解决更多的复杂肝脏手术的难题，同时LH也因此在发展中不断进步，术者的手术经验获得更多提高[24]。研究表明，LH可安全、有效的治疗如肝癌、复发性胆管炎、胆管癌等肝脏疾病[25-27]。同样有学者认为，LH治疗肝内胆管结石是安全、有效的，可取得良好的临床效果。但目前研究者们对于LH治疗肝内胆管结石尚未达成共识，而且由其带来的利弊也存在争议。

虽然肝内胆管结石为良性病变，但随着肝内胆管结石病程的不断进展或复发可导致肝实质损害及多种继发性肝脏疾病的发生，如继发性胆汁性肝硬化、复发性胆管炎，甚至导致严重的胆管癌[4,7,28]。因此，积极治疗肝内胆管结石对患者的近期及远期预后具有重要的临床意义。近年，已采用手术或保守等多种方法治疗肝内胆管结石[29]。这些方法均有各自的临床效果及优势，如目前临床手段有经皮肝穿刺胆道镜碎石、内镜下机械碎石、经口胆道镜碎石、冲击波碎石等方式的单独或联合应用，已取得一定疗效，但总体上仍不很理想[30-31]。原因主要在于这些方法虽然在一定程度上可清除结石，但不能有效预防结石复发及与之相关的并发症，这也直接导致肝内胆管结石治疗困难及临床疗效差[32]。Kim等[33]研究报道，首次治疗肝内胆管结石有结石残留时结石复发率可高达57%，而无残留结石者，结石复发率会降至17%，并且相应的复发性胆道症状也减少。研究指出，肝内胆管结构是造成肝内胆管结石残留、导致结石复发及相关并发症发生的重要结构因素。因此，有学者认为切除肝内胆管可有效清除结石，防止结石残留，从而减少结石复发及其相关并发症的发生[34]。手术切除了部分肝脏不仅可彻底清除肝内胆管结石，而且切除了促进结石发生、发展的病理胆管结构[35]。LH治疗肝内胆管结石效果良好。相关研究表明，相较OH，LH治疗肝内胆管结石更加安全、有效，可有效减少术中出血量，降低输血率，减少术后并发症的发生，加速患者康复，缩短住院时间，减少相关医疗费用[19,22,36]。本次Meta分析纳入了9篇文献，对比分析了腹腔镜与开腹肝切除治疗肝内胆管结石的手术指标及术后指标。分析结果显示，与OH相比，LH可减少术中出血与输血(P<0.05)，这与上述研究结果一致。LH减少出血量、降低输血率可能与术中建立的气腹对肝静脉分支或术中肝蒂阻断止血作用有关[37-38]。但本文meta结果显示，LH组手术时间较传统手术长(WMD:23.70 min,95%CI:1.58 to 45.81；P=0.04)，这可能与各研究间手术器械的差异、术者手术经验及操作技术有关[39]。同时，这也提示LH治疗肝内胆管结石尚待进一步发展与提高。对于术后并发症、住院时间的分析，结果显示腹腔镜组术后并发症少，术后住院时间缩短，这与相关研究报道一致[8,10,27]。两种术式的术中结石清除率、最终结石清除率、结石复发率并无明显差别(P>0.05)，这可能与手术切除了病变所在的肝组织、导致结石发生与复发的胆管结构，结石清除率较高继而结石复发率降低有关[34,40]。

本文采用循证医学方法对比分析了腹腔镜与开腹肝切除治疗肝内胆管结石的安全性、有效性，结果显示腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石更加有效、安全，可减少手术出血量、输血及术后并发症的发生，缩短住院时间，术后康复快。虽然在目前已有的研究证据下，合并结果未能显示出腹腔镜肝切除在结石清除及复发率方面具有明显优势，且所需手术时间较开腹手术长；但对于肝内胆管结石的治疗，腹腔镜肝切除仍是值得考虑的术式。本文Meta分析所纳入文献均来自亚洲国家，可能导致偏倚存在。因此，希望以后能有更多高质量西方国家的研究印证腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石的有效性及安全性，同时也需要更多的临床随机对照试验进一步研究腹腔镜手术在结石清除、防止结石复发方面的效果。

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