腹腔镜带线直针单隧道疝囊高位结扎治疗小儿腹股沟斜疝427例

毛建雄 肖东 徐皓中 崔雄俭 张翅 储冬冬 王秀良

腹股沟斜疝是小儿常见的外科疾病，占小儿外科手术的15%，腹腔镜疝囊高位结扎是目前国内治疗小儿腹股沟斜疝的主要手术方法［1］。近年来不少临床医生在此基础上不断地改进，以求取得更好的疗效，除了减轻痛苦及良好美容效果外，主要目的是解决缝合线脱落、缝合线张力过大以及降低复发进行改良［2，3］。作者对近两年对427例腹腔镜疝囊高位结扎术实施改良，，取得了较好的疗效和实践经验，现汇报如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

2014年1月至2017年3月共427例确诊腹股沟斜疝患儿，其中男355例，女72例。年龄最小2个月，最大14岁，平均年龄3.8岁。双侧腹股沟斜疝51例，单侧腹股沟斜疝376例，所有427例患者，均行腹腔镜疝囊单隧道高位结扎术。

1.2 方法

术前禁食6～8 h，接入手术室前，开塞露辅助排便及排尿，采用喉罩或气管插管全身麻醉。消毒铺单后于脐上切一5 mm切口，建立气腹后置入5 mm戳卡，脐下切一3 mm切口，在腹腔镜直视下置入3 mm戳卡，探查疝内环口及对侧情况，在疝囊颈投影的皮肤位置切一1 mm切口，自该切口刺入带线疝针（2-0强生不可吸收编织线，代码：6977；疝针：直针，针尖有一小孔，线自小孔穿过），腹腔镜监视下针尖穿过下腹壁肌层，到达疝囊颈内侧腹膜外，疝针在腹膜外沿疝囊颈后方走行，过程中避开输精管及精索血管，防止输精管及精索血管被扎，如通过输精管困难，可由助手辅助牵拉术侧睾丸以便于通过。疝针通过精索血管后针尖即可穿过腹膜进入腹腔，用腹腔镜钳将疝针上的线牵拉进入腹腔足够长。将疝针沿原隧道缓慢退出，至退到腹膜外原进针垂直位置后将疝针沿疝囊颈的外侧走行，于疝囊颈后方出线处出针，将腹腔内留的线穿过疝针上方的线与疝针之间的间隙，腹腔外轻拉疝针与缝线，将腹腔内的线带出，并剪断，排出阴囊内积气，并分别打结，完成疝囊单隧道双线高位结扎。腹部各切口医学胶粘合。

2 结果

所有427例患者均完成腹腔镜带线直针疝囊单隧道高位结扎，术中发现对侧鞘状突未闭218例，占单侧腹股沟斜疝患者的51.2%。单侧手术平均时间约8.5 min，术后脐部少量渗血5例，均未特殊处理；无阴囊，腹股沟血肿等其他并发症。平均住院时间3.1天，术后312例随访3月～24月，无复发病例，未出现线结反应，术后内环处未扪及线结。

3 讨论

腹腔镜治疗腹股沟斜疝主要有腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术和腹腔镜腹腔内疝囊缝合术，由于腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术，创伤小，易操作被广泛应用［4］。常规腹腔镜腹膜外疝囊高位结扎术，其操作为疝针带线围绕疝囊颈走行半圈后刺入腹腔，将线留于腹腔后疝针完全退出体外，疝针带另一缝线后再次刺入原伤口向疝囊颈外侧半圈走行将留于腹腔的线带出［5］。由于2次进针必然导致缝线在皮下分2个隧道走行，疝囊结扎后缝线之间夹杂其他组织，如肌肉和筋膜。术后短期内部分患儿可能出现腹股沟疼痛，极少数患儿可能出现线结反应。

腹腔镜带线直针疝囊单隧道高位结扎术在原腹腔镜疝囊高位结扎术的基础上进行了改良，关键点是第一次退针，当疝针退到疝囊颈前方时即调整疝针向疝囊颈外侧半圈行走，利用疝针上的原有缝线将线带出，这样就可以避免2次进针，使缝线在同一个隧道里。其操作要点如下：①疝针围绕疝囊颈在腹膜外走行半圈后进入腹腔后，腹腔内所留线要尽量长，因为在随后的退针及走行后半圈均会牵拉使所留线回缩（图1），如果不足够长可能因为长度不够所留线不能被带出腹腔；②退针要缓慢，尤其快达到疝囊颈前壁时尤其要慢，防止退出过度，而使疝针退入肌层，再次进针而使单隧道失败（图2）；③套线时原所留线一定要从疝针上2跟线与针之间穿过（图3），如仅穿过其中一根线不能成功；④套线后轻拉疝针与体外2跟缝线将所留线带出腹腔（图4-6），切忌只牵拉一根缝线，否则会使套出缝线回缩入腹腔。

本术式与传统的直针疝修补相比，它的优点是从进针到出针均在一个隧道内，避免传统术式两次进针在腹壁出现两个通道，导致结扎后有组织夹在缝线中容易引起线节反应或引起组织牵拉疼痛；且中途不用更换缝线减少手术时间以及减少感染机会。但对于初学者，如果出针后牵拉缝线不正确容易引起缝线被完全带出，增加手术时间。

图1 找出腹腔内穿过疝针孔的线；图2 疝针缓慢退到腹膜外后疝囊前壁，将针尖朝腹膜外侧走行；图3 将留于腹腔内的线自针及针上的2根线之间穿过；图4 一手持针，一手持止血钳标记的线端，轻拉；图5 疝囊结扎完整；图6 打结后

由于本改良术式病例较常规术式尚少，且存在小儿对疼痛不能客观描述等原因，故暂不能对两组进行对照研究。但本改良术式由于缝线在单隧道内，无夹杂肌肉等其他组织，打结后线结可以埋藏于肌肉及筋膜下方，术后不能触及线结，因此出现组织反应少，减少线结反应机会，由于对肌肉牵拉少疼痛程度较轻。另外术中避免多次穿线及进针，减少手术时间，减少污染机会。熟练操作后并未增加手术时间，且经327例术后随访无复发，也无明显并发症发生。

［1］ 李索林，刘琳，杨晓锋.腹腔镜技术诊治小儿腹股沟斜疝的现状与评价［J］.中华小儿外科杂志，2014，35（4）：406-409.

［2］ Bruzoni M，Jaramillo JD，Kastenberg ZJ，et al.Long-term follow-up of laparoscopic transcutaneous inguinal herniorraphy with high transfixation suture ligature of the hernia sac［J］.J Pediatr Surg，2015，50（10）：1767-1771.

［3］ Kim S，Hui T.Laparoscopically assisted repair of inguinal hernia through a micro-incision and extra-peritoneal division and ligation of the hernia sac［J］.Pediatr Surg Int，2013，29（4）：331-334.

［4］ 姚干.国内腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝的进展及展望［J］.岭南现代临床外科，2009，9（6）：414-416.

［5］ 陈子民，叶明，王斌.微型腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝并发症的原因分析及预防［J］.腹腔镜外科杂志，2012，17（3）：212-213.