超声引导下经皮射频消融治疗恶性肿瘤肝转移

林淑芝，徐 倩，武金玉*，严 昆，吴 薇

(1.哈尔滨市第一医院超声科，黑龙江 哈尔滨 150010；2.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所超声科 恶性肿瘤发病机制及转化研究教育部重点实验室，北京 100142)

肝脏因同时具有门静脉和肝动脉双重血供，成为恶性肿瘤(尤其消化系统恶性肿瘤)远处转移的好发部位。有研究[1]报道，约50%的癌症患者存在不同程度肝转移。恶性肿瘤患者发生肝转移后病情加重、生存期缩短。相关研究[2]显示，未经治疗的恶性肿瘤肝转移患者，中位生存期仅约为4个月。因此，有效控制和治疗肝转移癌对提高恶性肿瘤患者生存率有重要意义[3]。目前临床对于恶性肿瘤肝转移多采取“多次评估、治疗方案多样”的治疗策略，尝试根治肝转移癌或控制其发展，以延长患者生存期。对符合手术适应证的患者，外科手术治疗仍为首选方案；但对于非手术适应证患者，可采用经皮射频消融(radiofrequency ablation， RFA)、门静脉栓塞术、肝动脉导管栓塞术、全身化疗、分子靶向治疗等个体化治疗手段。经皮RFA治疗损伤较小、易于操作、灭活肿瘤疗效显著[4]，是原发性和转移性肝癌的有效治疗方法[5-7]。在恶性肿瘤肝转移的治疗中，RFA主要用于不能耐受手术切除的患者。随着消融技术的改进，RFA对恶性肿瘤肝转移治疗的成功率也逐渐提高。本研究探讨超声引导下经皮RFA治疗恶性肿瘤肝转移的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年12月—2015年5月于我院接受超声引导下经皮RFA治疗的109例肝转移癌患者资料，其中男72例，女37例，年龄33～83岁，平均(62.0±13.7)岁。治疗前均经穿刺病理、2种及以上影像学检查结合肿瘤标记物检查等综合确诊为肝转移癌。纳入标准：①肝外原发病灶可获得有效治疗；②单发肝转移癌病灶直径≤4 cm；③多发肝转移癌病灶数目≤3个，单个病灶直径≤3.0 cm；④RFA治疗前具有完善的CEUS及实验室检查资料；⑤RFA治疗前肝功能Child-Pugh分级为A或B级。排除标准：①肝转移癌侵犯周围空腔脏器；②有不可纠正的凝血功能障碍；③处于急性感染状态(尤其是胆系感染)；④心、肺、肝、肾等重要脏器衰竭。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba Aplo 500及Aloka α-10彩色超声诊断仪，行CEUS定位肝转移癌病灶范围，引导经皮RFA治疗；超声对比剂为SonoVue(Bracco公司)。RFA治疗采用Olympus Celon Power RFA系统，最大功率250 W，额定输出频率 (470.00±10.00)kHz，连接2～3支电极针，裸针区针尖长3～4 cm。在双极和多极模式中形成的凝固性坏死范围和形状取决于针尖长度、电极针数量、间距以及功率、治疗时间。如3支T40针按等边三角形分布，间距<3 cm，可形成最大直径5.5 cm的椭球形凝固性坏死区。消融治疗覆盖肿瘤瘤周>1.0 cm范围。

1.3 并发症及疗效评价 记录患者术中及术后并发症情况。治疗后1个月复查CEUS，观察肿瘤局部消融情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0统计分析软件，计量资料以±s表示。治疗前与治疗后1个月患者肿瘤标志物的比较采用配对t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

109例患者中，单发肝转移31例(31/109，28.44%)，多发肝转移78例(78/109，71.56%)，原发恶性肿瘤病灶位于结直肠45例(45/109，41.28%)、肺16例(16/109，14.68%)、乳腺25例(25/109，22.94%)、胃9例(9/109，8.26%)、胰腺1例(1/109，0.92%)，卵巢11例(11/109，10.09%)、前列腺2例(2/109，1.83%)。共198个肝转移癌病灶，其中151个(151/198，76.26%)病灶直径<3 cm，47个(47/198，23.74%)病灶直径≥3 cm。

2.1 CEUS 198个肝转移癌病灶中，治疗前102个(102/198，51.52%)病灶CEUS动脉期周边环状增强，门静脉期及实质期增强区域廓清；46个(46/198，23.23%)病灶动脉期及门静脉期均显示周边环状增强，实质期增强区域廓清可见低回声范围扩大；45个(45/198，22.73%)病灶动脉期呈团状均匀或不均匀整体增强，门静脉期及实质期廓清；5个(5/198，2.53%)病灶动脉期及门静脉期均呈等回声，实质期廓清。治疗后1个月CEUS显示，187个(187/198,94.44%)病灶完全灭活，动脉期、门静脉期及实质期均无灌注(图1)；另11个(11/198，5.56%)病灶有残存活性，包括动脉期边缘结节状增强5个(5/198，2.53%)病灶、团块状增强4个(4/198，2.02%)病灶、不规则条片状增强2个(2/198，1.01%)病灶(图2)。

2.2 肿瘤标志物 109例患者治疗前及治疗后1个月肿瘤标志物指标见表1。治疗前癌胚抗原(carcinoembryonic antigen， CEA)升高51例(51/109,46.79%)，9.27%)，糖类抗原19-9(cancer antigen 19-9, CA19-9)升高13例(13/109,11.93%)，糖类抗原724(cancer antigen 724, CA724)升高27例(27/109,24.77%)，糖类抗原242(cancer antigen 242, CA242)升高31例(31/109,28.44%)。治疗后1个月CEA升高患者降至11例(11/109,10.09%)，无CA125升高患者，CA153升高患者降至2例(2/109,1.83%)，CA199升高患者降至3例(3/109,2.75%)，无CA724升高患者，CA242升高患者降至1例(1/109,0.92%)。

表1 超声引导经皮RFA治疗前及治疗后1个月恶性肿瘤肝转移患者肿瘤标志物比较(n=109)

图1 患者女，59岁，乳腺癌术后2年 A.CEUS示肝右叶病灶动脉期周边环状增强(箭)； B.RFA治疗后1个月复查CEUS肝右叶转移灶动脉期及门静脉期无灌注 图2 患者男，61岁，肺癌术后3年 A.CEUS肝右叶病灶动脉期不均匀增强(箭)； B.RFA治疗后1个月复查CEUS示肝右叶转移灶左侧缘边缘不规则条状增强(箭)

糖类抗原125(cancer antigen 125, CA125)升高9例(9/109,8.26%)，糖类抗原153(cancer antigen 153, CA153)升高21例(21/109,1

2.3 并发症 7例患者出现术中及术后并发症，包括1例术中少量出血、1例术后胆管损伤形成胆汁瘤、1例术后肠穿孔、4例术后出现胸腔积液。并发症发生率6.42%(7/109)。

3 讨论

肝脏特有双重血供且血运丰富，流经各消化器官的血液几乎均经过门静脉系统，因此肝脏成为恶性肿瘤最易发生转移的器官之一。恶性肿瘤肝转移是导致患者死亡的主要原因。恶性肿瘤发生肝脏转移时，是否及时临床干预是影响患者预后的关键[8]。手术切除是目前最佳的治疗方法，但多数患者由于肝内多发转移、肝外转移、肝脏储备功能差等原因失去手术机会。尝试多种治疗策略以达到根治转移性肝癌或控制其发展的目的，有利于延长患者生存期[9]。

大部分肿瘤患者在接受原发癌的根治性切除并进行内科药物或放疗后，身体较为虚弱，此时如发现肝转移癌，可能已无法耐受再次开腹手术，局部微创治疗为此类患者的治疗提供了新的方法。因RFA治疗对肝脏损伤较小、易于操作、对肿瘤细胞灭活效果较为显著、并发症较少且可随肿瘤的复发转移多次重复治疗等优点，受到广泛关注和应用[10]。对肝转移癌患者采取RFA治疗并结合化疗、放疗等多种方法联合治疗，可减少肝脏转移癌病灶数，提高患者的生活质量。

本研究对109例患者共198个肝转移癌病灶行超声引导下经皮RFA治疗，结果显示治疗后1个月肝转移癌病灶的完全灭活率达94.44%(187/198)，仅11个(11/198,5.56%)病灶局部有残存活性。原发性肝癌多具有包膜，且因患者常伴肝硬化，RFA治疗可产生良好“烤箱效应”，从而提高疗效。但由于肝转移癌病灶无包膜、边界模糊，RFA对其灭活效果较差。因此，采用RFA治疗时，对边缘模糊、不能很好确认浸润边界的病灶，术前应采用CEUS确认肿瘤边界，且在条件允许的情况下扩大肿瘤消融范围，覆盖超过肿瘤边界1 cm范围，以获得较好的治疗效果。

肿瘤标志物特异性抗原对各脏器肿物具有专属特异性，标志物测值升高，提示肿瘤局部进展或复发。本研究结果显示，肝转移癌RFA治疗前后特异性抗原指标中，CEA、CA125、CA153、CA19-9、CA724及CA242在RFA治疗后1个月均得到改善，提示超声引导下经皮RFA治疗具有较好的效果。

本研究的局限性：①肝转移癌病灶来源不同，不同原发部位肿瘤生物学特性存在差异，且部分原发部位肿瘤样本量较少；②未进行远期疗效分析；③仅对比观察RFA治疗前后肝转移癌CEUS增强模式，未对达峰时间、峰值时间等相关指标进行分析。

总之，超声引导下经皮RFA治疗创伤小、肿瘤局部灭活率高且并发症较少，对于恶性肿瘤肝转移具有较高的治疗价值。临床治疗中结合患者实际情况，采用RFA联合其他多种治疗方式有助于延长患者生存期、提高生存质量。

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2017版中国科技期刊引证报告相关数据——《中国介入影像与治疗学》

由中国科学技术信息研究所主持的“2016中国科技论文统计结果发布会”于2017年10月31日在北京国际会议中心举行。《中国介入影像与治疗学》杂志在《2017版中国科技期刊引证报告》(核心版)的相关数据为：

1文献来源量：175篇；

2基金论文比：0.40；

3总被引频次：675；

4影响因子：0.505；

5学科扩散指标：10.14；

6学科影响指标：0.76；

7综合评价总分：39.30。