CEUS引导射频消融联合瘤体内血液抽吸治疗肝血管瘤的安全性及临床效果

任秀昀，岳 扬，高 农，牛 虹，吴风东*

(1.中国武警总医院超声科,2.器官移植研究所,北京 100039)

肝血管瘤(hepatic cavernous hemangiomas, HCH)是肝脏最常见的良性肿瘤，组织学分型包括海绵状血管瘤、毛细血管瘤、血管内皮细胞瘤和硬化性血管瘤,其中以肝海绵状血管瘤最多见[1-2]。HCH是一种进行性病变，部分病灶逐渐增大并引发临床症状[3]。对HCH的治疗适应证及治疗方式一直存在争议，随着微创治疗技术的发展，对HCH的治疗已趋向于首选创伤小、并发症少的手段。本研究探讨CEUS引导射频消融(radiofrequency ablation， RFA)联合瘤体内血液抽吸治疗HCH的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月—2016年12月间我院收治的55例HCH患者的资料，其中男18例，女37例，年龄30～66岁，平均(46.3±9.8)岁。HCH病灶单发或多发，共77个HCH病灶，瘤体最大径>3 cm。患者均接受CEUS引导RFA联合瘤体内血液抽吸治疗，治疗前均接受常规超声及CEUS检查且血常规、肝功能、凝血功能及甲胎蛋白(alpha fetoprotein， AFP)均在正常范围，无凝血功能障碍者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 仪器及方法 采用Siemens Sequoia 512及Esaote Mylab Twice超声诊断仪行CEUS。超声造影剂为声诺维(SonoVue，Bracco公司)，经肘静脉快速团注(每次1.2～2.4 ml)。RFA采用Cool-tip冷循环射频消融仪。于患者全身麻醉下常规消毒、铺巾，超声引导下将18G PTC针刺入瘤体，连接延长管缓慢抽吸血窦腔内血液，同时送入17G射频电极，依据治疗前CEUS所示滋养血管富血供区域和血窦腔的位置，摆放射频电极与PTC针。原则上，PTC针于瘤体周边非富血供位置进入，并置于血窦腔处；射频电极置于富血供区域。血液抽吸先于RFA进行，依据血管瘤初始大小及抽吸血液后的大小确定射频电极布针点数及位置。RFA初始输出功率30 W，后根据瘤体增温程度逐渐提高功率，最大功率不超过110 W，单次消融治疗时间<12 min，根据血管瘤大小及血供情况行多次多点消融，直至瘤体完全消融。消融时尽量避免损伤瘤体周围正常肝组织。

1.3 术后并发症及评价 观察并记录患者治疗后有无出血、胸腹腔积液、发热、疼痛、肝功异常等并发症。治疗后即刻、3个月复查常规超声及CEUS，观察肿瘤大小，计算瘤体容积及瘤体缩小率；瘤体容积(ml)=瘤体上下径(cm)×左右径(cm)×前后径(cm)×0.523，瘤体缩小率(%)=(治疗前瘤体容积-治疗后瘤体容积)/治疗前瘤体容积×100%。治疗后3个月评估肿瘤血供情况，计算血供完全消失率；血供完全消失率(%)=治疗后血供完全消失的瘤体数/治疗前瘤体总数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件，计量资料以±s表示。治疗后即刻及治疗后3个月与治疗前瘤体容积的比较采用配对t检验。术中瘤体内血液抽吸量与治疗前瘤体容积的相关性采用Pearson相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

55例患者CEUS引导RFA联合瘤体内血液抽吸治疗时间12～172 min，平均(31.53±15.89)min。瘤体内血液抽吸量3～350 ml，平均(135.36±68.13)ml。术中瘤体内血液抽吸量与治疗前瘤体容积呈正相关(r=0.722，P<0.05)。

2.1 并发症 治疗后均无大出血、死亡等严重并发症。55例中，9例(9/55,16.36%)出现轻微并发症，包括肝脏周围少量(<100 ml)出血3例(3/55,5.45%)，右侧胸腔少量积液2例(2/55,3.64%)，术后腹胀、疼痛3例(3/55,5.45%)，术后转氨酶轻度升高1例(1/55,1.82%)。

2.2 治疗效果 治疗前、治疗后即刻及治疗后3个月瘤体容积分别为(141.72±130.03)ml、(48.76±32.58)ml及(22.37±35.73)ml。治疗后即刻瘤体容积较治疗前明显减小(t=4.787，P<0.001)，治疗后即刻瘤体缩小率为30%～86%，平均(48.76±32.58)%。治疗后3个月瘤体容积较治疗前明显减小(t=3.166，P<0.003)，瘤体缩小率28%～99%，平均(22.37±35.73)%。

治疗后3个月CEUS显示55例共77个病灶中74个病灶血供完全消失(图1)，瘤体血供完全消失率为96.10%(74/77)。

图1 患者女，43岁，肝左叶HCH，CEUS引导RFA联合瘤体内血液抽吸治疗前后超声图像 A.治疗前灰阶超声及CEUS动脉期，瘤体周边环状结节样高增强，瘤体容积69.6 ml； B.治疗后3个月灰阶超声示瘤体明显缩小，呈稍高回声，CEUS动脉期示瘤体无造影剂灌注，血供完全消失，瘤体容积16.4 ml (箭示瘤体;LL:肝左叶)

3 讨论

HCH较为常见，约占肝脏良性肿瘤的76%，在尸体检查中发生率为0.4%～7.3%[4]。目前临床对HCH的治疗方法主要包括血管瘤切除术、血管瘤捆扎术、肝动脉结扎术、肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization， TAE)、放射治疗、RFA、微波消融、肝移植等[4-6]。Schwartz等[7]认为，对瘤体较大的单发HCH行手术切除安全、有效。但手术治疗创伤大，损伤正常肝组织较多，且术中及术后出血不易控制。Deutsch等[8]建议采用TAE治疗有症状的巨大肝血管瘤。TAE较手术治疗具有较明显的优势，如微创、简捷等，可缓解部分症状，但疗效尚不稳定，且术后局部疼痛、发热、恶心等并发症较常见。

RFA作为近年来发展迅速的一项微创治疗手段,其在小肝癌治疗方面已能够替代传统手术治疗[9]。肝癌RFA治疗要求扩大消融灶范围，安全边界在瘤体外5～10 mm[10]。HCH的RFA治疗与肝癌有所不同，以缩小瘤体阻断血供为主，因此对供血支的毁损十分重要，如对滋养血管损毁不彻底则可导致肝血管瘤复发[11-12]。通过CEUS可明确滋养血管富血供位置及瘤体内血供情况，观察有无血窦腔，估测瘤体内积血量，且HCH具有典型的动脉期环状结节状增强及门静脉期缓慢填充的增强模式[13]，增强结节即为富血供位置，无增强区域即为血窦腔。因此，依据CEUS图像可判断富血供区域，并依据瘤体内门静脉期血供填充情况判断其内积血量。本研究即采用治疗前CEUS指导消融方案的制订及实施。

本课题组在累积肝癌消融治疗经验的基础上，根据HCH血供特性及组织结构，对传统消融方案进行改进，将扩大消融方案改进为以阻断血供、缩小瘤体为目的的治疗方案。为减低瘤体张力和缩小肿瘤体积，在治疗过程中先进行瘤体内血液抽吸以减低瘤体张力后[14]，再针对滋养血管及瘤体进行消融。本研究结果提示，在消融前采用PTC针进行瘤体内血液抽吸有利于减低瘤体张力，从而降低出血风险。此外，瘤体内液体减少可使射频电极导热性增强，有利于能量向周围传播，从而更好地将瘤组织迅速固化，缩短烧灼时间。在RFA治疗过程中，本研究应用逐渐提高功率的方法，起始功率30 W，而后逐渐提高功率，最大功率不超过110 W，以避免高温导致的瘤体内压力急剧升高而引起瘤体破裂；此外，采用高温缓慢出针法，可防止血液顺针道流出造成的出血。

本组资料中，无严重并发症发生，9例术后发生轻微并发症，其中3例少量出血考虑为瘤体张力过大、进针过程中少量血液外漏，经出血部位消融止血及应用凝血酶后，出血停止；2例右侧胸腔少量积液考虑由于病灶接近膈顶部，膈肌受到刺激引起少量液体渗出所致；3例术后腹胀、疼痛，患者自行缓解；1例转氨酶轻度升高考虑因病灶较大，消融范围增大导致周边正常肝组织受损引起。HCH手术切除患者术后各种类型并发症的发生率为25.5%[15]。本研究CEUS引导RFA联合瘤体内血液抽吸治疗HCH的轻微并发症发生率为16.36%(9/55)。有研究[15-16]报道，HCH外科手术切除的平均手术时间为(118.1±37.3)min，TAE治疗的平均时间为(67.0±11.6)min。本组资料显示，CEUS引导RFA联合瘤体内血液抽吸治疗的平均时间为(31.53±15.89)min。相对于开腹手术及TAE治疗，CEUS引导下RFA联合瘤体内血液抽吸治疗HCH具有用时短、术中出血少、术后严重并发症风险低等优势。

此外，本研究对HCH的术前容积与术中血液抽吸量进行Pearson相关性分析，结果显示术中血液抽吸量与治疗前瘤体容积呈正相关(r=0.722，P<0.05)。但有些瘤体抽吸血液的量大于术前估测体积，分析原因为PTC针放置于瘤体血供处或部分HCH的血液可能参与体循环，但尚需今后进一步深入研究。

综上所述，CEUS引导下RFA联合瘤体内血液抽吸治疗HCH创伤小且临床效果较好，可推荐为HCH的首选治疗手段。

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关键词

关键词又称主题词，是位于摘要之后，在论文中起关键作用的、最能说明问题的、代表论文特征的名词或词组。它通常来自于题目，也可以从论文中挑选。一般每篇论文要求2～5个关键词。每个关键词都可以作为检索论文的信息，若选择不当，会影响他人的检索效果。医学上现在主要使用美国《医学索引》(Index Medicus)的医学主题词表(Medical Subject Headings, MeSH)最新版作为规范，亦可参考中国医学科学院情报研究所翻译地英汉对照《医学主题词注释字顺表》。非主题词表的关键词为自由词，只有必要时，才可排列于最后。有些新词也可选用几个直接相关的主题词进行搭配。