胰腺神经内分泌肿瘤超声表现

李加伍，凌文武，卢 强，罗 燕

(四川大学华西医院超声科,四川 成都 610041)

胰腺神经内分泌肿瘤少见，仅占胰腺恶性肿瘤的1%～2%[1]，术前诊断困难。此类肿瘤分为有功能性和无功能性，特别是无功能性肿瘤，由于缺乏特异性表现，临床较易漏诊和误诊，通常由于肿瘤增大、引起压迫症状而获检出，而术前早期诊断具有重要意义。本文回顾性分析90例经手术病理证实的胰腺神经内分泌肿瘤的影像学资料，分析其常规超声及CEUS表现。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年3月—2016年11月经我院手术切除病理证实的90例胰腺神经内分泌肿瘤患者的影像学资料，其中男43例，女47例，年龄16～75岁，中位年龄48.0岁；临床表现主要为腹痛、腹泻、发作性意识丧失、低血糖及黄疸等，患者均无急慢性胰腺炎病史。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22、GE Logiq E9、Philips HD 11XE 或Philips ATL HDI3500彩色超声诊断仪，凸阵探头，频率1.0～5.0 MHz。嘱患者仰卧，以二维超声观察胰腺病灶位置、大小、回声、边界、形态、血流情况及与周边组织器官的关系，CDFI观察病灶内血流情况。对15例行CEUS，启动造影模式，采用反向脉冲模式成像，机械指数0.06～0.08。经肘静脉以1～2 s快速团注造影剂声诺维1.2 ml，再以5 ml生理盐水冲管，在注射造影剂的同时开始计时，连续观察4～6 min，记录各病灶的灌注情况。

1.3 图像分析 由2名具有5年以上CEUS诊断经验的医师分析图像，除记录上述基本特征外，主要观察肿瘤内部回声情况，与周边胰腺实质回声进行比较，分为低回声、囊实性混合回声及无回声；观察肿瘤CEUS增强程度及模式，与周边胰腺实质增强情况进行比较，将肿瘤增强程度分为低增强(肿瘤增强程度低于周边胰腺实质)、等增强(肿瘤增强程度与周边胰腺实质一致)或高增强或稍高增强(肿瘤增强程度高于周边胰腺实质)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 22.0统计分析软件。以χ2检验比较不同回声特点的肿瘤内部血流情况、不同大小的肿瘤内部血流情况，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

90例胰腺神经内分泌肿瘤患者中，单发85例，多发5例(12个病灶，对多发病灶病例仅计算最大病灶)；41例(41/90，45.56%)病灶位于胰头，13例(13/90，14.44%)病灶位于胰体，36例(36/90，40.00%)病灶位于胰尾。

2.1 常规超声表现 81例(81/90，90.00%)肿瘤表现为低回声，8例(8/90，8.89%)为囊实性混合回声，1例(1/90，1.11%)为囊性无回声。肿瘤最大径0.8～12.5 cm，平均(3.29±2.38)cm。67例(67/90，74.44%)肿瘤边界清楚，23例(23/90，25.56%)边界不清；64例(64/90，71.11%)病灶形态规则，26例(26/90，28.89%)形态不规则。CDFI显示35例(35/90，38.89%)肿瘤内血流信号丰富，55例(55/90，61.11%)病灶内未见明显血流信号。14例(14/90，15.56%)主胰管增粗；12例(12/90，13.33%)合并胆道系统梗阻。不同回声特点的肿瘤内部血流情况、不同大小肿瘤内部血流情况差异均无统计学意义(χ=1.363、1.237，P=0.243、0.266；表1、2)。

2.2 CEUS表现 15例均为实性肿瘤。9例肿瘤动脉期呈均匀高增强，延迟期呈稍高或等增强(图1)；4例肿瘤动脉期呈稍高增强，延迟期呈低增强(图2)；2例肿瘤动脉期周边呈稍低增强，延迟期廓清，内部可见片状无增强区。

表1 不同回声特点胰腺神经内分泌肿瘤内部血流情况比较(例)

表2 不同大小胰腺神经内分泌肿瘤内部血流情况比较(例)

图1 患者男，28岁，胰体部神经内分泌肿瘤 A.二维超声可见弱回声团块(箭)； B.CDFI显示团块内部及周边点线状血流信号(箭)； C.CEUS动脉期呈稍高增强(箭)； D.CEUS延迟期呈等增强(箭)

图2 患者女，43岁，胰体部神经内分泌肿瘤 A.二维超声可见弱回声团块(箭)； B.CDFI示团块内无明显血流信号； C.CEUS动脉期呈稍高增强(箭)； D.CEUS延迟期呈低增强(箭)

3 讨论

神经内分泌肿瘤可储存和分泌不同的肽和神经胺[2]，常发生于胃、肠道、胰腺及肺等器官的神经内分泌细胞。此类肿瘤较少见，发病年龄常为40～50岁[3]，本组患者平均年龄为48.0岁，女性发病率(47/90，52.22%)略高于男性(43/90，47.78%)，与文献报道一致[1,4]。目前研究[5]认为胰腺神经内分泌肿瘤具有潜在恶性可能，临床表现复杂多样，如低血糖、昏迷、消化性溃疡等。胰腺神经内分泌肿瘤可发生于胰腺的任何部位，故临床症状除与肿瘤分泌激素种类有关外，还与肿瘤位置及大小密切相关。有研究[6-7]发现胰腺神经内分泌肿瘤多发于胰腺体尾部，而本组病灶多位于胰腺头部和尾部，74.44%边界清楚、形态规则，较少引起梗阻性黄疸。2010年WHO根据肿瘤细胞有丝分裂数和Ki-67指数，将胰腺神经内分泌肿瘤分为低级别G1、中级别G2及高级别G3[8]。本组12例合并胆道系统梗阻，其中1例为低级别G1肿瘤，3例中级别G2，8例高级别G3，提示合并胆道系统梗阻可能与肿瘤病理分化程度较低有关：G3级别肿瘤多呈浸润性生长，侵犯胆总管，导致胆道梗阻；G1、G2级别则多由于肿瘤较大压迫胆总管而引起黄疸。

超声常为腹部疾病的首选检查手段，诊断胰腺疾病的敏感度较高，可有效显示胰腺肿瘤与胆管、胰管及其周围组织器官的毗邻关系。胰腺神经内分泌肿瘤常规超声表现为胰腺实质内低回声肿块，回声常较均匀，当超声显示为混合回声时提示肿块可能合并囊性变，也可为胰腺实质内囊性肿块[9]，但后者临床较少见，可被误诊为单纯胰腺囊肿。本组81例肿瘤呈低回声，8例呈囊实性混合回声，1例呈囊性无回声。本组肿瘤内部回声与CDFI显示的肿瘤内血流情况无明显关系，可能与本组病例囊实性肿瘤较少、存在样本偏差有关。CDFI显示肿块内血流信号较丰富时，可采用CEUS进一步明确肿瘤内部血供情况及其增强模式。本组15例接受CEUS，其中9例肿瘤动脉期呈均匀高增强，延迟期增强程度高于或等于周边胰腺实质，与Onofrio等[10]报道一致。但有学者[11]报道胰腺神经内分泌肿瘤CEUS动脉期呈均匀高增强，而延迟期呈低增强，且消退早于周边胰腺实质，具体原因有待于进一步研究。本组接受CEUS的其余6例中，4例肿瘤动脉期呈稍高增强，延迟期呈低增强，2例动脉期周边呈稍低增强，延迟期可见廓清，内见片状不增强区。Worhunsky等[12]发现约22%分化良好的胰腺神经内分泌肿瘤于增强扫描动脉期呈低增强，相比动脉期呈高增强和等增强者，多变量分析显示动脉期呈低增强患者在肿瘤切除术后的整体生存率更低，推测可能与动脉期呈低增强的肿瘤体积更大、常伴有肝内转移及更具有侵袭性有关。对于体积较小的胰腺神经内分泌肿瘤，超声检查易漏诊，因此当患者有相关临床症状、而超声检查为阴性结果时，应进一步结合增强CT或MRI，以综合判断有无胰腺占位等情况。

本病需与以下疾病相鉴别：①胰腺癌，多发生于胰头部，常合并梗阻性黄疸及主胰管扩张，多为乏血供肿瘤，CEUS动脉期呈低增强，而胰腺神经内分泌肿瘤多为富血供；②胰腺囊腺瘤，好发于中老年女性，边界清楚，呈分隔囊性团块，一般不引起胆道梗阻及主胰管扩张，CEUS可见囊壁强化，内为大片状不增强区；③胰腺实性假乳头状肿瘤，好发于年轻女性，常表现为边界清楚的实性或囊实性肿块，可合并钙化，CEUS可见动脉期周边呈环状高增强，延迟期周边常仍有稍高增强，内部呈低增强，部分肿块内部可见不增强区。

总之，胰腺神经内分泌肿瘤的常规超声及CEUS表现具有一定特征性，多为单发、边界清楚、形态规则的低回声团块，CEUS以动脉期均匀高增强、实质期无明显消退为主要特征。

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