组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石：158例报告

平秦榕 王应东 柯昌兴 韦海荣 詹 辉 王宇扬 陈 戬 颜汝平

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科 云南省泌尿外科研究所，昆明 650101)

随着微创泌尿外科的快速发展，输尿管软镜已成为治疗直径<2 cm肾结石的主要方法之一，目前临床较为常见的是一体式输尿管软镜，但由于价格昂贵、损耗大、经济成本高等原因，在一定程度上限制了其临床应用和推广[1]。相对一体式输尿管软镜，近年出现的组合式输尿管软镜具有可拆卸、操作轻便、价格和维护成本低等优势，其在尿路结石治疗中的应用价值逐渐得到认可[2]。现回顾性分析我科2012年3月～2016年7月组合式输尿管软镜联合钬激光治疗158例肾结石的临床资料，总结应用体会，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组158例，男97例，女61例。年龄19～68岁，(35.2±6.3)岁。血尿和(或)腰腹痛就诊135例，23例无症状体检发现。均经B超、KUB、CT检查确诊为肾结石，结石均位于单侧，左侧88例，右侧70例。共193枚结石，单个结石直径1.0～2.0 cm，(1.4±0.6)cm。单发结石132例，位于肾上盏37例，肾中盏46例(其中8例为输尿管上段结石上移至中盏)，肾下盏27例(其中3例为输尿管上段结石上移至下盏)，肾盂22例(其中马蹄肾合并结石2例，孤立肾合并结石3例，阴性结石3例)。多发结石26例，2～3枚，位于肾上盏7例，肾中盏6例，肾下盏2例，肾上盏合并肾中盏7例，肾中盏合并肾下盏4例。均有肾积水，轻度127例，中度31例。术前行静脉肾盂造影(IVP)90例，静脉尿路造影(IVU)68例，提示输尿管轻度狭窄8例。ESWL治疗史38例。尿常规提示尿路感染64例，积极予以抗生素治疗，必要时留置尿管、延长双J管留置时间，待血、尿常规白细胞恢复至正常水平后择期手术。

纳入标准：①肾结石位置明确，单个结石直径≤2 cm，结石数量1～3枚；②ESWL治疗困难或疗效不佳；③X线阴性结石、马蹄肾合并结石、孤立肾合并结石。

排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不良，难以耐受手术；②合并出血性疾病、凝血功能异常；③合并严重尿路感染或尿路感染控制不佳；④双侧肾结石，结石直径>2 cm，鹿角形肾结石，以及其他不适于软镜治疗的复杂性肾结石。

1.2 手术方法

术前患侧输尿管留置F5或F6双J管1～4周，根据输尿管是否有狭窄(IVP)、输尿管开口大小(膀胱镜)、是否合并感染或肾积脓(膀胱镜)决定双J管留置时间。留置1周137例，2周13例，4周8例。

全麻，截石位，先用F8/9.8 Wolf输尿管硬镜入镜至膀胱，拔除双J管，观察膀胱各壁及双侧输尿管开口，找到患侧输尿管开口，置入斑马导丝，顺导丝入镜观察输尿管管腔通畅程度，并予硬性扩张，尽量镜检至肾盂，退镜。在斑马导丝引导下经尿道外口向患侧输尿管内置入F14 COOK软镜输送鞘，灌注泵水压保持100～200 mm Hg，持续经Y型适配器侧孔泵入生理盐水，将德国铂立组合式输尿管软镜(F8)连接好后经输送鞘置入肾盂开口处，依次观察肾盂、上盏、中盏、下盏，寻及结石后用200 μm科医人钬激光光纤[设置功率10～30 W(1.0～1.5 J，10～20 Hz)]将结石击碎。若输送鞘不能置入到输尿管中段，放弃留置输送鞘，可在斑马导丝引导下直接将软镜置入肾盂肾盏碎石。尽量将结石击碎至直径<4 mm，稍大结石可予套石篮取出，尽量缩短手术时间，观察无明显残石(直径≥4 mm)或出血，常规留置双J管、导尿管。

术后2～3 d复查KUB(阴性结石复查CT)，确认碎石情况及双J管位置，术后1～2 d无感染和(或)明显肉眼血尿后拔除导尿管。术后4周复查KUB(或CT)、B超了解结石排净率和肾积水情况，无异常则拔除双J管。

碎石成功标准：术后2～3 d复查KUB或CT，无结石残留，或残留结石直径<4 mm且无临床症状。

2 结果

术中结石寻及率95.9%(185/193)，8例8枚未寻及结石均位于肾下盏，包括5例肾下盏单发结石，1例肾盂单发结石移位至肾下盏，1例肾下盏多发结石和1例肾中盏结石合并肾下盏结石者位于肾下盏的结石。手术时间30～100 min，(45.1±10.3)min。术中无输尿管撕脱、穿孔，术后无尿外渗、肾周脓肿等并发症发生。7例术后尿路感染，抗感染治疗3～5 d治愈；34例术后轻中度血尿，未予特殊处理，术后1～2 d自行缓解。术后住院时间2～5 d，(3.1±0.4)d。

术后2～3 d复查KUB(或CT)，Ⅰ期手术碎石成功率89.2%(141/158)(无直径≥4 mm残石)。除8例8枚术中未寻及结石外，另有9例15枚单次碎石后残留结石(直径≥4 mm)，碎石成功率88.1%(170/193)。17例Ⅰ期手术未完全碎石者，术后2～4周Ⅱ期手术，其中8枚未寻及结石者行PCNL；15枚残留结石中10枚再次组合式输尿管软镜钬激光碎石，5枚行ESWL。术后4周复查KUB或CT，141例Ⅰ期手术碎石成功者结石排净率98.6%(139/141)。术后4周复查B超，10例轻度肾积水，其余148例均无肾积水。

3 讨论

输尿管软镜与钬激光联合治疗上尿路结石具有微创、安全的优势，但由于软镜的镜体微型化导致其脆弱易损，耐用性低，并且传统的一体式输尿管软镜价格昂贵，损坏后维修成本高、周期长，这些已成为制约输尿管软镜在临床推广应用的主要因素[3,4]。德国铂立可拆卸组合式输尿管软镜与传统一体式输尿管软镜相比具有诸多优点[5,6]：①独立的成像通道、导光通道、灌洗及器械通道，成像光纤不与病人直接接触(光学系统无需消毒)；②主要核心部件(成像光纤)不易损坏；③软镜套管可更换，一次性使用，杜绝交叉感染，方便进行连台手术；④操作轻便。

尽管组合式输尿管软镜在治疗成本低、可拆卸、可重复等方面具有一体式输尿管镜不可比拟的优势，但在临床疗效方面，尚无证据表明新型的组合式输尿管软镜优于一体式输尿管软镜。Ding等[7]进行前瞻性随机对照研究，将360例直径<3 cm肾结石随机分为2组，分别予以组合式(德国铂立)输尿管软镜联合钬激光和传统一体式(奥林巴斯)输尿管软镜联合钬激光治疗，结果显示，2组单次结石寻及率、总结石排净率、并发症发生率和住院时间均无显著性差异，认为新型组合式输尿管软镜和传统的一体式输尿管软镜对直径<3 cm的肾结石的临床疗效相当。

我科于2012年3月开始使用组合式输尿管软镜联合钬激光治疗直径<2 cm的肾结石，现将体会总结如下。

3.1 适应证

与一体式软镜一样，组合式输尿管软镜主要适用于治疗直径<2 cm的肾结石[8～10]。对于直径<2 cm的肾下盏结石，Ghani等[6]比较软镜、ESWL和经皮肾镜三种方法，建议首选输尿管软镜治疗。对于肾内解剖复杂、有较大手术风险者，软镜碎石和经皮肾镜疗效相同，但软镜碎石更加安全、微创[11]。对于直径>2 cm的肾结石及复杂性结石，使用软镜多次碎石治疗也可以取得较好的疗效[12]。

本组采用组合式输尿管软镜治疗158例直径1.0～2.0 cm的肾结石，无严重并发症发生，术后4周141例Ⅰ期完全碎石者的结石排净率为98.6%(139/141)，表明组合式输尿管软镜联合钬激光是治疗直径1.0～2.0 cm肾结石安全、有效的方法。

3.2 影响结石寻及率和单次碎石成功率的因素

软镜在治疗肾结石方面有很好的疗效。Kumar等[13]报道软镜治疗直径<1.0 cm的肾结石单次结石清除率可达87.7%，直径1.0～2.0 cm的肾结石清除率达85.4%。本组纳入直径1.0～2.0 cm肾结石158例共193枚结石，软镜下结石寻及率达95.9%(185/193)；除8枚术中未寻及的结石外，尚有15枚单次碎石后的残留结石，单次碎石成功率达88.1%(170/193)，与Kumar等报道的85.4%相近。

分析本组的临床资料，将影响结石寻及率和单次碎石成功率的因素总结如下：

肾脏解剖因素：①本组8例8枚肾下盏结石术中未寻及，可能原因在于肾盂过小(如分枝型肾盂)、肾盂肾下盏夹角<30°，软镜头端难以进入下盏碎石；②本组3例5枚残留结石，软镜头端不能到达肾盏底部，术后结石残留，原因在于肾盏漏斗部长度>3 cm或肾积水较重，导致结石单次碎石成功率降低；③肾旋转不良(1例),肾盏解剖结构异常(马蹄肾1例、孤立肾1例)，肾小盏内嵌顿结石(3例7枚)难以完全粉碎。

光纤因素：①选用粗光纤碎石影响灌注液的速度，也会影响手术视野和碎石效率；②光纤较粗会使软镜头端弯曲程度变小，影响软镜头端进入肾下盏或解剖复杂的肾小盏，导致不能完全粉碎结石。本组采用200 μm科医人钬激光光纤，术中视野和碎石效率均令人满意。

结石因素：多发结石、肾下盏结石也是影响单次碎石成功的主要因素；钬激光碎石后，可用套石篮将镜下可见体积稍大结石取出，不仅可缩短手术时间，还能提高结石排净率；对术后残留结石较大者，往往需多次碎石治疗。

手术视野模糊：①输尿管狭窄、迂曲，术中无法留置软镜输送鞘时可考虑直接在斑马导丝引导下沿输尿管走行将软镜置入肾盂肾盏，操作务必轻柔，以免损伤输尿管；②灌注液回流差，可采取注射器人工注水，必要时退出镜体，促进灌注液回流；③钬激光碎石时黏膜损伤出血，影响镜下寻找结石和碎石，故术中应尽量避免损伤黏膜。

3.3 提高单次碎石成功率的操作要点

综合国内外文献[14～18]和本组治疗体会，我们总结提高组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石的单次碎石成功率的操作要点如下：①术前通过IVP、IVU、CTU检查充分了解患侧肾集合系统和输尿管的解剖情况、肾盂肾下盏夹角的大小以及结石的位置、大小和数量，选择适宜行软镜治疗的肾结石。②术前患侧输尿管常规留置F5双J管4周，使输尿管管腔被动扩张，术中容易置入软镜输送鞘，有利于灌注液回流、减轻肾盂内压和保持视野清楚。③掌握激光碎石的技巧：术中由小到大相应调整激光能量和功率，蚕食法或切割法碎石，效果差时适当增加频率或能量，功率不超过30 W，防止损坏200 μm光纤；通过改变患者体位、注射器加压注水法改变结石位置，使光纤充分接触到结石碎石，也可试用套石篮将下盏结石移动到肾盂后再行碎石。④术者的熟练程度也是影响软镜治疗肾结石单次碎石成功的因素。初学者需要一定的学习曲线，先选取位于肾盂并且直径<2 cm的结石进行软镜碎石治疗，操作熟练后再行肾上盏、中盏结石的治疗，最后进行肾下盏结石治疗；操作需循序渐进，既可以降低软镜损耗，又能提高碎石成功率。

组合式输尿管软镜联合钬激光治疗肾结石是近年的热点，相关报道也较多。本研究结果表明，组合式输尿管软镜联合钬激光是治疗直径1.0～2.0 cm肾结石的有效方法，具有微创、碎石成功率高、并发症发生率低的优点。肾脏解剖因素、光纤因素、结石因素、手术视野模糊均可对结石寻及率和单次碎石成功率造成影响。只有严格把握手术适应证，选择合适的患者，熟练掌握手术操作要点，才能进一步提高单次碎石成功率，充分发挥组合式输尿管镜的优势。

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