单操作孔电视胸腔镜手术治疗肺结核合并支气管扩张

钱鼎烽 孙赞

(解放军第十五医院胸外科，乌苏 833000)

在肺结核病的演变过程中，并发支气管扩张可达56%～90%[1]。肺结核合并支气管扩张病情一般较重，单纯内科治疗往往效果不佳，常需要尽早手术。近年来，电视胸腔镜手术(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS)在胸外科的应用越来越广泛，我院2014年10月～2017年6月采用单操作孔电视胸腔镜手术(uniportal video-assisted thoracoscopic surgery, UVATS)治疗肺结核合并支气管扩张29例，效果良好，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组29例，男19例，女10例。年龄17～69岁，(36.4±9.7)岁。汉族5例，少数民族24例(哈萨克族10例，蒙古族6例，维吾尔族5例，回族3例)。均有咳嗽、咳痰病史，病程6～168个月，中位数67个月；咯血或痰中带血丝22例。均行胸部薄层高分辨率CT、支气管镜、肺功能、痰菌等检查，未发现结核活动性和支气管内膜结核证据。痰检结核菌阳性19例。病变部位：左肺上叶10例，右肺上叶7例，左肺上叶+下叶背段3例，右肺上叶+下叶背段2例，双肺上叶2例，右肺中叶2例，右下叶背段1例，左上叶尖段1例，左肺下叶背段1例。既往结核病史23例。

29例经影像学、实验室、术前支气管镜活检及术后病理学检查等确诊为肺结核合并支气管扩张症，符合肺结核及支气管扩张症诊断标准[2，3]。

病例选择标准[4～6]：①长期反复发作的咳嗽、咯(脓)痰及咯血等，经规范抗结核6个月和抗感染等治疗效果不佳；②肺部结核病灶目前稳定，无活动性结核、支气管内膜结核；③病灶局限于单个肺叶或单个肺叶+肺段，或其他肺叶虽有病变但较轻且已稳定；④术前检查心、肺功能,能耐受单肺通气及手术。剔除标准[4，5]：①心肺功能不能耐受手术；②合并肺内或肺外活动性结核、毁损肺、干酪性肺结核、支气管内膜结核、支气管胸膜漏等；③CT提示双肺广泛性病变；④凝血功能障碍；⑤胸腔脏器(如心脏、食管、主动脉等) 受累者。

1.2 方法

术前咯血给予对症止血处治，伴感染者根据痰菌培养药敏结果积极抗感染治疗，正规抗结核治疗至少2 周再手术。双腔气管插管全身麻醉，单肺通气，取健侧折刀卧位。依据病变部位在第4 或5 肋间腋前线附近先做3.5～4.5 cm操作孔切口，置入切口保护套(不撑开肋间)，腔镜照射直视下用电钩或超声刀分离粘连，暴露出腋后线附近第7 或8 肋间后做约1.5 cm观察孔切口，保护套保护切口并置入腔镜。充分游离粘连显露病灶所在肺叶或肺段，常规优先处理支气管动脉：卵圆钳提起下肺，显露后并切断下肺韧带，将肺组织推向前方，纵行打开肺门后方纵隔胸膜，显露下肺静脉后壁和主支气管后壁，在左侧还可显露肺动脉主干后壁，游离要尽可能多，以便更好地显露血管分支，然后分别在主支气管靠近后壁的上、下缘找到支气管动脉分支，一般单侧支气管动脉有1～3支，根据需切除的肺叶或肺段用超声刀、钛夹或Hem-o-lok夹闭切断相应动脉支。电钩、超声刀继续进行解剖，肺门处理顺序一般为静脉、动脉、支气管，肺裂发育不全或粘连致解剖困难者，顺序可酌情调整，应用腔镜直线切割缝合器处理较粗的血管、支气管、叶间裂，解剖性切除肺段和(或)肺叶，标本装袋经操作孔取出。术中支气管镜辅助观察了解支气管内膜及支气管切除位置、残端闭合等情况，及时吸出可能溢入支气管内的血液或结核病灶组织。关胸前彻底止血及处理肺漏气，反复冲洗胸腔，将胸腔镜移至操作孔，直视下自观察孔放置胸引管并朝向胸顶，行肋间切口止血和缝合。双侧者病变较重一侧术后3个月再行对侧手术。术后继续连续正规抗结核治疗12个月。出院6个月内每月随访1 次，6～12个月内每3 个月随访1次，1年后每6个月随访1次，36个月无结核病情进展或复发结束随访。

2 结果

均顺利完成解剖性肺段/肺叶切除术，无围手术期死亡，无一例增加操作孔或中转开胸手术。手术时间(160.7±46.2)min，术中出血量(253.5±101.7)ml。术后第1天视觉模拟评分(Visual Analogue Score, VAS)(2.2±0.9)分，术后胸腔引流量(557.2±193.8)ml，术后拔管时间(2.9±0.7)d(拔除引流管指征：无漏气,24 h胸引液<100 ml,胸片无积气积液表现)，术后住院(4.9±1.2)d。术后病理均证实为肺结核合并结核性支气管扩张症。术后发生肺复张不全1例,肺持续漏气1例,切口愈合不良1例，并发症发生率10.3%(3/29)，经积极对症保守治疗后均痊愈，无肺部感染、脓胸、乳糜胸、支气管胸膜漏、食管气管漏、术后再出血等严重并发症。29例平均随访20.8月(4～36个月)：无咯血或痰中带血，24例咳嗽、咳痰症状完全消失，4例偶有咳嗽但无明显痰液，1例咳嗽、咳痰症状改善不明显；19例术前痰检阳性者术后均转阴，无结核播散，薄层高分辨率CT未见复发或新发病灶。

3 讨论

肺结核是结核病防治中的重中之重，相当一部分患者具有传染性，治疗难度较大，外科治疗仍是综合治疗的一个重要手段。支气管扩张系肺结核常见的严重并发症之一，结核性支气管扩张症发生部位与肺结核的好发部位一致，多见于上肺尖后段及下叶背段[3，7]，本组上叶及下叶背段24例，占82.8%。结核性支气管扩张病变是不可逆转的，单纯抗结核和(或)抗感染治疗常达不到治愈目的，手术切除是根治的唯一有效方法[8]。肺结核合并支气管扩张既往多采取传统开胸手术[6]，但切口大，对肋间撑开和对肌肉组织牵拉所致疼痛重，术后再出血、肋间神经痛概率较高。随着微创理念和腔镜技术发展，VATS已广泛应用于各类胸部疾病包括肺结核、支气管扩张等的诊治，手术方式有肺段切除术、肺叶切除术及一侧全肺切除术等[4,9～12]。目前，VATS 最常用三孔法，副操作孔多位于腋后线肩胛角附近，此处肌肉层次多、血供丰富、肋间隙窄，易出血且难止，易损伤神经致术后疼痛及肢体感觉、运动障碍等[13,14]。多数文献报道主操作孔长2.5～5.0 cm[4，9～12，15]，单操作孔长3.0～5.0 cm[5，14～19]，位于腋前线第3～5肋间，因此，UVATS被认为是胸部微创手术的又一进步，正逐渐在临床开展[16]。

我们选取1.5 cm观察孔配合3.5～4.5 cm操作孔，充分联合传统开胸手术和标准三孔VATS的优点：①单操作孔下操作接近传统开胸术，易于从传统剖胸术学习过渡，腔镜的监视放大作用扩展手术视角，较小切口下的操作能达到甚至超越传统剖胸手术效果。②观察孔置于腋后线，腔镜进入后正对肺门，扩展了手术视角，离断肺门结构时经此孔放置切割缝合器角度较合适；在一些困难情况如胸顶、膈角等处的粘连分离及止血时灵活互换切口，经观察孔置入器械，操作接近标准VATS三角形分布特点，比较顺利。③操作孔位于腋前线附近第4或5 肋间，可满足不同胸廓情况、不同病变位置的手术需求，此处肌层薄、肋间隙宽，对胸壁创伤较小，术中若需延长切口或中转剖胸也较方便[5，14]。3.5～4.5 cm切口足够容纳2个手指伸入胸腔触诊，通过触觉反馈机制实现微创与常规开放手术互通，便于病灶游离及切除范围确定。④去除副操作孔，减少对背侧胸壁肌肉和神经的损伤，术中出血少，术后疼痛、感觉异常和运动障碍明显减轻[14]。本组UVATS顺利，无意外损伤及中转开胸，患者术后疼痛轻，无伴明显感觉及运动障碍，无严重术后心肺并发症，结果与文献[5，19]报道基本一致，更具一定的微创优势。

UATS也有不足之处：单操作孔缺少助手的牵拉暴露，组织结构显露相对较差，所有操作器械从单一操作孔进入，操作时器械之间及器械与腔镜间常互相干扰[15，18]。我们体会可通过设置腰桥、结合术中摇床等让肺组织自然下垂来协助暴露配合手术；合理搭配使用直的、弯的、长的或短的器械在不同平面进行操作，以及使用腔镜专用双关节器械和可转弯器械，能较好规避干扰，必要时还可将摄像头移至操作孔，灵活使用观察孔。术者要加强训练双手协调配合操作，持镜者的积极主动配合也很重要。我们是同一手术小组在开胸手术经验和三孔VATS操作技能的积累基础上开展UVATS。

UVATS治疗肺结核合并支气管扩张，我们体会如下：①适应证与常规VATS相同。在VATS 发展初始，胸膜腔粘连曾被认为是禁忌证。近年来，随着器械发展和技术进步，胸腔镜视野宽阔，分离粘连已无死角，镜下操作更精细，止血可更彻底，无遗漏。我们的经验是超声刀与电凝钩、电凝铲结合使用，操作中避免过快和粗暴，尽量贴近肺组织分离病肺，妥善处理胸壁滋养血管，勿损伤锁骨下动静脉及喉返神经，结核病灶处粘连往往最致密应最后分离；关胸前请麻醉师适当升高血压，查找可能遗漏的血管断端并彻底处理，本组未发生术后再出血。②由于患者常伴胸膜腔广泛致密粘连，可调整顺序先做操作孔切口，腔镜引导分离粘连至腋后线附近第7或8 肋间再做观察孔切口，避免先做观察孔时trocar盲穿可能的副损伤。设置单操作孔时要紧贴肋骨上缘且垂直，否则易在皮下倾斜形成隧道，既影响器械进出又限制操作角度[17]；使用切口保护套可延展、保护切口，又能避免硬质trocar损伤致术后疼痛及切口愈合不良等。本组29 例胸腔内均不同程度粘连，其中11例粘连较致密，先做操作孔，手指紧贴壁层胸膜钝性分离出一条隧道，在胸腔镜的照明和放大作用下逐步分离粘连、建立观察孔及完成全胸腔粘连松解，操作顺利，无明显损伤及出血。③单操作孔下解剖处理肺门结构要因人而异。这类病人肺门附近常因炎症反复刺激致纤维增厚和组织挛缩等，会影响有效解剖长度，切忌未充分游离就强行置入器械，处理较粗血管、支气管和肺裂时，尽量用腔镜直线切割闭合器，根据角度需要经观察孔置入切割闭合器完成操作。肺良性疾病虽无须清扫淋巴结，但操作路径上的淋巴结必须清除，否则难以打开间隙[19]。如遇肺动脉分支与支气管粘连间隙狭小，可采取动脉与气管一起切断的办法。血管损伤出血是微创手术中最危急的并发症之一[20，21]，支气管动脉出血是腔镜肺叶切除术中常见的出血原因之一[22]，结核病变导致支气管动脉扩张、迂曲、增生明显，一旦出血更难控制。杜秀然等[4]、齐海亮等[23]提出胸腔镜下肺叶切除术中优先处理支气管动脉，我们采纳此法术中未发生大出血，术后痰中带血或咯血的疗效亦佳。④术中应用支气管镜可有效吸痰和促进患侧肺塌陷，直视观察支气管内壁有无结核病变并监视支气管残端的夹闭及切断，配合腔镜的微创优势，有助于降低术后并发症，值得推荐。本组术后仅1例发生部分肺复张不全，无肺部感染、支气管漏等严重并发症。⑤双侧病变建议分期手术[6]，原则是先处理较重侧，根据患者心肺功能及全身情况酌情确定间隔时间。我们对2例双侧病变者采取间隔3个月分期手术，患者手术耐受度和恢复效果良好。

另外，此类患者大多病程较长、体质较弱，甚至心理有一定病态，术前要积极调理及心理辅导，结核稳定者正规抗结核治疗至少2周后手术[4]，不稳定者需要抗结核治疗至稳定再手术。术后仍须继续规范抗结核12个月[6]，定期复查，一旦发现耐药或结核播散应及时请结核专科调整用药，并重新计算抗结核时间。

综上所述，只要严格病例选择并熟练把握腔镜手术特点，UVATS治疗肺结核合并支气管扩张是安全、有效、可行的，值得临床推广。

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