火针治疗癌痛的临床应用

朱潇雨，李志辉，王晞星

(1.山西省中医药研究院，山西 太原 030012；2.山西省中医院，山西 太原 030012)

火针历史悠久,疗效确切，经过数千年的发展，其使用方法及适应症均较为成熟。癌症目前为止尚为难愈之疾，改善预后和缓解痛苦依旧是肿瘤治疗的重要方向，而癌痛正是癌症患者要经历最大痛苦，及至于终末期，部分难治性癌痛使用一、二、三阶梯的西医止痛药物有时难以有效缓解。临床通过灵活运用火针技术，可以在终末期缓解癌痛方面起到相当的作用，故本研究对其原理及临床应用进行进一步探索。

1 火针的起源

最早《黄帝内经》将火针称之为“焠刺”，《灵枢·官针》载：“凡刺有九，以应九变……九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也。”燔，即火热的意思，燔针即是火针。

《灵枢·经筋》载：“焠刺者，刺寒急也。”《素问·调经论》亦载：“病在筋，调之筋，病在骨，调之骨，燔针劫刺。”可见，火针最初用于治疗寒证和筋骨病。到了唐宋时期，火针已用于治疗内科、外科、眼科、五官科等疾病，甚至应用于危急重症的治疗，并有相关医案记载，其中对选穴、操作、禁忌等问题均有提及[1]。

2 火针治疗癌痛的理论探究

中医理论中有“不通则痛”的相关论述，认为疼痛多由寒凝、气滞、痰阻、血瘀等病理因素阻滞脏腑经络之气，故经气不利则痛。针灸的作用就在于通过“得气”来刺激经络之气，再通过各种手法恢复经气的流畅运行，达到止痛的目的。火针在此基础上结合了热能，刺激较普通毫针刺法强，止痛效果更为显著。早在《针灸聚英》中就已记载:“破痈坚积结瘤，皆以火针猛热可用”，而癌毒即属于其所述的范畴，破除其气滞痰阻血瘀之象，利脏腑经气，故可缓解疼痛。

现代医学也对针刺镇痛的原理进行了剖析。研究[2]认为，针刺或灸治所引起的疼痛可以通过皮肤的感觉神经向脊髓发出冲动，与内脏的炎性冲动通过同一根神经的通路传至大脑皮层的痛觉中枢，所以当这两种冲动混在一起时，针灸所引起的疼痛必然会影响内脏炎性冲动的传达，使疼痛中枢全部或部分不能再感受到来自内脏炎性刺激的痛觉冲动；而火针的刺激量远远大于毫针，加之病人对火针的注意力也超过毫针，所以临床用毫针治疗疼痛效果不佳时，再于同样的穴位上施以火针，常可取得较好的疗效。

癌痛的发生与其他炎症性疼痛不同，炎性因子在其中只占很小一部分，抑制炎性因子镇痛的理论在此处稍显单薄。一般认为癌痛来源于癌细胞直接浸润、压迫如神经、软组织等，或者梗阻空腔器官、分泌管道、血管等。所以火针治疗癌痛的作用多发挥在杀死癌细胞和解除梗阻上。杀死癌细胞方面已经有研究[3]说明：用火针直接刺入肿瘤的实体，可将癌细胞烧死，使之有选择的凝固性坏死。解除梗阻方面贺普仁先生[4]通过实验研究表明：火针可以促进血行，使血流速度加快，改善血流态势，增加血流量等，有效的缓解因癌细胞阻滞微血管而产生的组织缺氧性疼痛反射，另外又可促进神经再生及修复，对于癌细胞破坏神经而产生的疼痛也有一定的意义。

3 火针治疗癌痛的临床运用

3.1 选针

随着火针理论的认识深化和应用范围的扩大，单一的针具已经不能满足治疗的需要。近年来应用火针最多的当属师怀堂教授和贺普仁教授。师氏发明了新九针，其中火针包括6种型号，即细火针、中粗火针、粗火针、三头火针、火提针和火被针；贺氏所创“三通法”中之温通以火针为主，贺氏火针包括细火针、中粗火针、粗火针、平头火针和三棱火针5种[5]。癌症患者多为本虚标实之症，直径较粗的针具往往刺激过大，故治疗癌痛时多选用细火针，另外对于卫生及无菌操作的严格要求，故多选用一次性细火针。

3.2 选穴

火针刺法与毫针刺法侧重点略有不同。毫针多重于脏腑精气相应，故治病多循经脉走行。火针所治疾病多属局部，常无明确的远端取穴指征，故以阿是穴为主，多环绕病变部位进行围刺。若病变伤及附近循行经脉，在此经脉上行临近穴位火针治疗，疗效往往更为显著。

3.3 操作

首先明确病变部位的大小与深浅，附近是否有重要脏器及血管，提前进行评估和规避，用标记笔画出针刺位置。其次进行区域消毒，方法与外科消毒法相同。针刺时以酒精灯为火源，拿取一次性无菌细火针于火焰上烧灼至橘红(范围达到针体2/3)，迅速刺向预定位置。因针体灼热，且散热快，故需注意快速刺至指定深度，并且不采用指切进针法。躯干宜浅刺，四肢可深至一寸。刺入后留针约3 min，患者常常迅速感觉到局部疼痛加重并很快缓解，如果效果不满意可行适当手法，但不宜过重。取针时注意针体与组织是否粘连，缓慢取出，因针体火烧后变脆，手法务必轻柔，防止断针，最后无菌棉球常规止血。

癌痛会随着病情的发展不断加重，火针治疗应保持适当节律，一般1～2天1次。随着火针镇痛作用的起效，患者疼痛范围会随之缩小，疼痛评分降低，此时应减小针刺的范围，逐渐向病变中心靠拢，治疗周期通常为10次左右。

3.4 特殊手法

传统来看火针被认为是一种峻猛的治疗方法，癌痛患者经常因为畏惧而拒绝治疗，部分医师也不愿采用。由于施针时首先要产生疼痛方能止痛，所以第一针对于医患双方的针感尤为重要，故称之为“定感针”。施“定感针”时直达病所并非首要目标，重要的是缓解患者的恐慌感，因此第一针包括以下几个要点，第一是要避开重要的感觉神经分布区，首选的是一些肌肉丰厚的地方；第二是进针快速，减少对于真皮层的刺激时间；第三是不做提插捻转等手法，防止因患者紧张引起的肌肉收缩而加剧疼痛。患者适应后其余的火针主要是环绕病灶区或者疼痛区环刺，针尖指向病所，可捻转但不宜提插，防止潜在的肿瘤细胞扩散。日后随着治疗显效，病灶区域逐渐缩小，针刺的范围也逐渐向内，形成类似同心圆样的治疗区，故又称为“向心刺”。通过“定感针”以及“向心刺”的合并手法，患者既可以缓解恐惧又可以看见疗效，临床颇有效验。

3.5 注意事项及安全性评价

火针治疗癌痛时需要注意火针的基本操作规范和关于肿瘤的安全性控制。结合古代文献的记载，普遍认为在进行火针疗法时应注意烧针的温度、针刺深度、预防针孔感染以及晕针等。对于不明原因的肿块、凝血机制障碍等患者应禁用火针[6]，年轻或病程短的患者对火针更为敏感，应注意减小刺激量[7]。肿瘤的生物学特性常易伴发出血、梗阻、发热等症状，安全性上需要对于此类患者进行对症处理后方可施针，另外火针的刺激量较大，伴发有副瘤综合征及肿瘤崩解综合征的患者应为禁忌。

4 验案举隅

验案一:患者张某，男，46岁。2011年3月21日因“直肠癌”行直肠癌扩大根治术，术后病理示：直肠腺癌II级，肿物大小4×4 cm，浸润肠壁浆膜外，脉管可见癌栓，淋巴结转移性癌1/6，病理分期T4N1M0。术后行化疗共12周期。2013年7月23日发现肝转移，行射频消融术、化疗栓塞术，疗效欠佳;2016年9月20日CT回报双肺转移，胸壁转移;因胸壁转移疼痛2016年10月行放疗30次，缓解不佳;2017年3月20日因疼痛难忍再次入院治疗。刻诊：纳差，恶心，间断进食后呕吐，双下肢肿胀，左胸背痛，右臀部疼痛牵及右下肢，上腹部右侧间断疼痛，口服盐酸羟考酮片不能缓解，二便少且大便干，眠可。入院后予吗啡注射液治疗效不佳，患者要求火针镇痛治疗。3月24日行疼痛评分示10分，于16:04行火针右侧股骨及胸椎左侧阿是穴12穴12针，留针约5 min，起针后进行疼痛评分测定为6分，患者自觉疼痛明显好转。后患者再行火针治疗数次，及至出院疼痛评分降为4分，配合口服盐酸羟考酮疼痛可忍耐。

验案二：患者李某，女，58岁。2012年11月因“右乳癌”行右乳切除术+腋窝淋巴结清扫术，病理示：右乳浸润性癌，T4N1M0，ER(+),PR(+),HER-2(++)。术后行GP方案化疗六周期及放疗一疗程，之后他莫昔芬+赫赛汀治疗至闭经，闭经后改用依西美坦治疗。2016年8月行骨扫描示：左侧第8后肋骨骨质代谢增高，考虑骨转移。2016年10月行骨转移处放疗，累计剂量30 Gf/10 f，其后规律给予多西他赛120 mg+卡铂500 mg全身化疗6周期。因患者背部疼痛逐渐加重，口服盐酸羟考酮缓释片120 mg口服，每12 h 1次12 h止痛治疗疗效欠佳，故于2017年4月6日入院寻求下一步治疗。4月6日19:11患者发生肋骨转移处爆发痛，疼痛评分为10分，行火针于左侧乳房、肋骨周围阿是穴共12穴12针治疗，疗后于19:16行疼痛评定示6分。4月9日10时3分行第2次火针治疗，疗前疼痛评分为6分，行左侧乳房、肋骨周围阿是穴共12穴12针治疗，10:12行疗后疼痛评定为3分。患者诉疼痛明显缓解，爆发痛亦得到控制。

按:火针镇痛起效者众矣，以上两位患者为典型病例。验案一患者病变转移多处，疼痛也随之扩散，加之病程日久，止痛药物使用时间较长，产生了一定的药物耐受作用，故吗啡亦效不佳，行火针治疗1次后疼痛评分由10分降至6分，效果显著，后继续治疗疼痛评分趋于稳定低值。验案二患者接受火针治疗不仅降低了疼痛程度，而且控制了爆发痛发作。此患者爆发痛时未采用加大镇痛药物药量的方法，仅仅使用火针即将疼痛评分由10分降至6分，极大的减轻了患者痛苦。

5 总结

火针对于癌痛的治疗已有部分研究。应继荣等[8]运用火针治疗中晚期肝癌疼痛、米建平等[9]运用火针治疗胃癌疼痛均论述了火针的有效性，因其建立于患者已经使用镇痛类药物达到稳定阶段的情况下，故对于机理阐述方面存在干扰。赵厚睿[10]临床上虽然观察到了火针治疗癌痛的效用，但欠缺理论支撑。经过笔者临床实践与探索，火针治疗癌痛确实有相当的作用，尤其在于止痛药物效用不佳及难以控制的爆发痛。火针镇痛的机理尚未完全明确，总的来说，现有理论主要有指向于神经传导的竞争效应，也有火针直接杀死癌细胞作用以及缓解因癌细胞阻滞微血管而产生的组织缺氧性疼痛反射，促进神经再生和解除癌细胞破坏神经痛等，针对于癌痛的多种发病机制火针多方面都有抑制作用。在实践中也发现，如肿瘤有胸膜转移时针刺肋间神经附近镇痛效果确切而持久。另外，损伤炎性反应学说及射频消融技术原理均与火针镇痛机理类似，有共通之处。但在临床观察中发现，火针有增加阿片受体激动类药物敏感性的作用，在爆发痛方面倾向于抑制痛觉神经传导的可能，具体原因的完全明确还需各位医道同仁共同努力。火针治疗癌痛作为中医针灸疗法的现代应用，值得去进一步的探索及推广。