探讨住院医师规范化培训师资带教能力的提高与评价

齐建光，闫辉，张欣，钟旭辉，吴晔，于果，姜玉武

（北京大学第一医院儿科，北京 100034）

住院医师规范化培训（住培）带教师资的综合能力和素质，是培养合格住院医师的重要保障，也是关系到住培质量的重要因素。目前，我国师资队伍的建设恰恰是住培工作开展中的薄弱环节，许多方面亟待加强。师资准入制度及绩效考核制度的缺失与不足、自身素质的巨大差异、带教意愿的不足、针对性教学培训的缺乏等，是目前师资队伍建设面临的问题[1]。因此，针对不同类型、不同级别的师资，如何给予必要的培训、激励、督导与评估，鼓励动员其带教的积极性，不断提升师资的带教能力，是亟待解决的问题。

1 住培师资能力的内涵

临床带教师资的自身素质、理论知识、临床技能、带教能力等的水平差异对于带教效果有举足轻重的影响。关于师资的能力与素质标准，四川大学华西医院曾有研究将其归纳为6大领域23项[2]。6大领域分别是：职业态度和工作作风，综合素质，适应社会与医疗环境变化的能力，信息管理科研能力，团队合作、创新和自我提高的能力，带教模式和带教氛围的营造。首都医科大学附属北京天坛医院通过查阅文献与咨询专家，筛选出5大方面27项[3]。5大方面分别是：医学专业知识及临床技能、工作作风与沟通交流素质、带教态度及思维、其他综合学术能力、文化程度与职称。两家单位的研究结果很相近。2014年，国家卫生计生委印发的《住院医师规范化培训管理办法(试行)》第十四条对住院医师培训师资提出了要求，要求“培训基地应当选拔职业道德高尚、临床经验丰富、具有带教能力和经验的临床医师作为带教师资，其数量应当满足培训要求”[4]。

总体来讲，优秀的带教师资首先需要具备丰富的学科专业知识，能熟练地运用这些知识解决实际的临床问题；其次，要掌握一定的教学理念和教学方法，能运用通俗易懂的方式，把知识传授给学生；此外，要具备一定的奉献精神和责任感，还要善于与学生沟通交流，具有感染力。

1.1 专业知识与临床技能 由于住院医师培养的特殊性，临床带教必然需要融入平时的临床工作中，这就需要带教师资具备扎实的专业理论知识、娴熟的临床技能和科学的临床思维，不能忽视角色榜样作用对住院医师的影响，带教师资自身具有的专业临床实践能力和临床思维能力，必然会对住院医师产生深远的影响。

1.2 教学理念和带教能力 优秀的临床带教师资除了个人需要具备丰富的临床专业知识与技能以外，还需要具有较强的教学理念，需要系统学习过教学规范、教学方法。教学是一门学问，如何将知识和能力传授给学生，需要一定的带教技巧和方法。带教师资需要以学生为中心，因材施教，帮助他们思考问题、解决问题，提升自我学习与评价的能力。因此，临床带教师资同样也需要具备其他的一些教学能力，如教学的设计能力、语言表达能力、组织管理能力、教学方法、创新能力、考核的评价能力、教育科研能力等等。

1.3 综合素质 带教师资的职业态度和价值观对刚接受毕业后医学教育的年轻医师的职业价值观具有重要影响，因此带教师资应以身作则培养年轻医师的职业道德精神。需要具有良好的沟通交流能力与团队合作能力，师资与学员平等相处、相互信任，分享情感、思想和观点，对于住院医师的成长非常有益。

2 住培师资带教能力提升的措施与保障

师资带教能力的提升最核心部分是师资培训，需要根据不同类型、不同级别师资的需求，设定培训目标，完善培训课程。此外，需要通过制度建设，明确教师职责、建立师资准入与淘汰制度，通过教学绩效等激励机制，建立临床教师职业发展平台，为师资带教能力的提升、教师个人发展等提供保障。

2.1 提供师资培训平台，提高带教能力 临床带教师资的教学理念和意识的养成需要经历几个阶段：最初，带教师资习惯性的全面展示自己的学识，不注重学生的反应；此后的教学中，学生的感谢让带教师资感到很愉快，愿意去做教学，也开始关注学生的反应；然后，教学工作的获奖与职称晋升成为带教的驱动力；最后，教学理念发生了真正的转变，以学生为中心，以培养出优秀学生为目标。在这几个阶段转换过程中，自我学习以及观念的改变很重要，但是因材施教的师资培训对于带教老师的成长、师资带教能力的提升也非常重要。

2.1.1 师资培训课程的开发 第一步，设定目标：根据培训基地的具体情况，首先确定通过师资培训要达到的目标是什么，设定的目标需注意平衡个人和整体的需求，上述内容将影响到师资和课程的选择、培训内容和方法。第二步，评估需求：通过问卷调查、座谈、督导、文献回顾等方式，从教师、学生等多种途径了解师资培训的需求，确定“必要”和“需要”的培训内容，将计划中的目标转化为可实现的目标。第三步，设计项目：根据已确定的目标以及个人和组织的需求，设置课程内容和培训方式（见下文）。第四步，过程实施：需协调培训机构、资源和师资的时间等等，以保证培训课程的顺利完成。第五步，评估效果：这是师资培训课程开发中非常重要的内容，而且在准备和开始阶段就应该进行设计，应考虑评估的目标、数据来源、方法和模式等，并且包括培训定性和定量的效果与影响[5]。

2.1.2 师资培训课程的内容 针对不同层级的师资，应设计不同的培训课程与体系，督促师资定期参加相关学习与培训，让师资增强教育理念，注重教学方法与技巧的及时更新。培训内容要区分不同级别师资，见表1。需注意在不同层级的医院，根据医院平时师资带教工作的特点，对于不同级别带教师资的培训内容应进行相应的调整。

首先，所有临床带教医师在带教住院医师前必须参加上岗培训，具备最基本的教学理念、教学规范和方法，包括教学查房、病历修改、病历内涵检查、指导诊疗操作、课堂教学等。

随着带教工作的进行，师资们的带教能力也逐渐提升，但也需定期进行教学方法的规范与学习，包括：以问题为基础的教学法（Problem Based Learning，PBL）、以案例为基础的教学法（Case Based Learning，CBL）、情景教学、理论命题、迷你临床演练评估（Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX）和直接操作观察（Direct Observation of Procedural Skills，DOPS）等。由于医学教育及各种教学理论和方法在不断地发展，因此临床带教师资也需要根据个人的具体情况，定期参加各种临床带教方法的学习。以北京大学第一医院为例，医院每年都会进行各种教学方法的师资培训，并且要求持证上岗，比如只有经过了“Mini-CEX”培训并考核合格的师资才能有资质为住院医师进行“Mini-CEX”。

此外，对于少部分热爱教学、教学能力突出的师资，应接受更高级别的带教能力培训，比如：教师培训（Train The Trainer，TTT）、教学研究、教学课题申报、教学文章撰写等。

2.1.3 师资培训的形式与方法 培训形式和方法需注重成人学习的特点，包括：成人是独立个体，学习的驱动力来自个人；成人参加学习常常有各种动机、对教学方法和目标的期望也不同；学习方式不同，偏重通过经验来学习；多属于“再学习”，并非学习新知识；学习往往涉及技能和态度；反馈非常重要，甚至比测试和评估更重要。需注意以下几方面：（1）理论授课与实践教学相结合：相比较而言，实践学习效果最好，应大力倡导实践经验学习。理论教学也应服务于实践，需保证学习内容和工作、专业的相关性。由于参与者有既往的学习经历和经验，教学方式应具有互动性和参与性，侧重实践经验，比如：角色扮演、小组讨论等。（2）集中面授与远程教学相结合：面授是非常好的教学方式，但是需要相关师资抽出专门的时间参加，对于医教研各项工作压力很大的带教老师也是较大的挑战。因此，应提供住培网络授课平台，整合教学资源，使临床带教师资享受更方便、快捷的培训资源。（3）各种教学形式和方法相结合：常用的教学方法包括互动授课、案例报告、小组练习和讨论、角色扮演、情景教学、模拟教学、录像评论、现场演示等。根据不同的教学目的和内容，采取不同的教学方法。比如师资培训班，在“沟通能力”的工作坊上，授课专家与临床教师会采用角色扮演、分组讨论等多种方式，让临床教师共同参与和交流，营造良好的培训氛围；模拟教学工作坊上，会注重现场演示、分组演练和小组讨论等。不管何种教学方式，都特别注重教学反馈以及学员自身的反思。

2.2 完善师资制度建设，保证师资质量 带教师资需要有严格的准入标准，严格审查，只有符合标准的师资才能纳入住培带教师资队伍。新的临床带教师资在上岗前，应完成相应的培训。培训内容不仅包括各种住院医师制度、培养标准和细则、带教师资职责等，更应包括住院医师培训中常用的教学和评估方法，培训后经过考核合格才能成为住院医师带教师资。

同时也应有带教师资淘汰制度，对住培带教质量差、住院医师评价差的带教老师，取消下一年度住培带教资格，经再次培训并考核合格后再重新纳入带教师资。

此外，需明确各级带教师资的职责。目前带教师资主要有两种：一种是轮转科室的带教老师，住院医师进入不同轮转科室会有不同的带教老师，多数是病房主治医师，指导住院医师平时的临床工作，进行各种查房、小讲课等临床带教活动。另一种是住院医师整个住培期间相对固定的导师，从总体轮转、人文素养、思想动态、科研思路等方面上给予个性化指导。2013年，我们制定了“北京大学第一医院儿科导师制度”，开始为每一位进入北京大学第一医院儿科进行规范化培训的住院医师，根据双向选择的原则，配备了一名导师。要求导师定期与住院医师联系，了解其学习生活动态，对住院医师在轮转工作中的问题（包括业务及心理等方面）给予指导和帮助；给予科研指导；科内住院医师活动（如演讲比赛等）时，给予住院医师个别辅导和帮助，这些对于住院医师的培养非常重要。

2.3 加强师资激励措施，保障师资参与带教 通过各种措施激励师资自愿参与教学工作，转变带教态度、提升带教意识，是带教能力提升的重要保证。有研究显示[6]：带教老师积极参加师资培训项目，愿意贡献更多的时间用于教学，那么总体带教质量就会显著提高。激励制度应坚持物质激励与精神激励相结合的原则，采取多种形式，对于优秀带教老师，在个人发展、职称晋升、绩效科室、评优评奖等方面应给予一定的权重考虑，激励更多带教师资付出时间和精力去提高自己的带教能力。

2.3.1 教师未来个人发展与职称晋升 目前，我国绝大多数临床带教老师常常身兼数职，既有繁重的医疗工作，又需要为未来的职业发展和职称晋升申请科研课题和发表论文。因此如果想吸引更多优秀师资投身教学工作，需要有相应的制度支持，比如：专门的教学途径晋升教学职称，以教学文章代替SCI文章，教学课题替代科研课题等。甚至在未来，我们可以向欧美发达国家学习，逐步探索采取住院医师培训师资的职业化或半职业化，确保带教师资有时间和精力临床带教，对住院医师的业务成长和医疗安全负起责任。现有条件下，鼓励培训基地将师资带教行为和晋升职称挂钩，完成一定的带教是职称晋升的必备条件。

此外，对于喜欢教学工作的师资，可以在教学方面给予更多个人发展空间，比如：成为某些教学专项培训的培训师、参与师资与基地的督导、参与出题与考核等等，从一般带教师资变成具有专项能力教师，然后变成培训师资的教师，甚至可以给予“教育教学大家”称号。此外，要优先推荐教学相关学术团队的任职。

2.3.2 教师带教工作量与绩效奖金 各基地根据实际情况，对于临床带教师资应制定相关要求，每周完成一定的带教工作量。之后，各基地应根据师资的带教工作量与难度，结合学识、资历和教学水平，支付相应的报酬。在科室奖金分配上根据师资不同的贡献应给予政策倾斜[7]。

2.3.3 评优与评奖 优先给予优秀指导老师外出学习、培训、出国进修交流的机会，在评优评奖方面应给予一定权重。各层面都应加大对于优秀带教师资的表彰与宣传，树立典型与榜样，用示范的力量调动师资带教积极性。

3 住培师资带教能力的评价

对于临床带教师资的带教能力需定期进行评价，包括自评、学员评价、同行评价、管理部门评价等360度评价机制，对师资的专业人文素养、临床能力、科研能力和教学能力等各方面进行评价。如果可能，可以将带教师资的绩效考核评估体系与带教医师的切身利益，即职务、职位、薪酬、奖金等挂钩，引入适度的竞争机制，既能调动带教医师的主观能动性，又能加强带教医师的危机感和责任心，更能提高教学质量。下面介绍我们在师资带教能力评价方面工作的一些经验。

3.1 住院医师的评价 住院医师对每位带教师资均进行匿名的师资评价。内容包括：师资自身素质、专业知识、教学内容、教学方法、教学态度、生活关怀等方面，共17项。对于住院医师评价很差的带教师资，我们会进行个别谈话，并给予必要的支持和帮助。对于师资方面存在的普遍性问题，科室会组织相应的培训。

3.2 同行的评价和支持 主治医师是带教住院医师的中坚力量，他们的带教能力对于住院医师的能力影响很大。科室定期组织主治医师沙龙，主任医师和主治医师共同参与，年资低的带教医师提出自己的困惑，年资高的带教医师介绍自己的经验，一起讨论、共同成长。

3.3 管理部门的评价和督导 医院和科室层面均会定期组织督导各种教学活动，包括：教学查房、病历批改、形成性评价、出科考核等。尤其对于新的师资，更要加强督导次数，发现问题后及时反馈。此外，住院医师出科考核、结业考核的结果，奖惩，患者认可度以及科研成果等也是对师资带教水平的评价手段。

总之，住院医师带教师资的教学能力对于住培的质量至关重要，而师资教学能力的培养是需要各方共同努力完成的一项持久的系统工程，需要不断填充、更新内容。只有在教师专业能力基础上，不断提升教学能力，促进教师个人发展，吸引优秀师资参与住院医师培训工作，才能切实促进师资队伍建设，保障培训质量。