认知刺激疗法在老年痴呆中应用的研究进展

李博 沐楠 饶冬萍

近年来，许多非药物治疗形式开始在老年痴呆患者中尝试应用，例如怀旧治疗、音乐治疗、多感官刺激治疗等等。认知刺激疗法（cognitive stimulation therapy,CST）为非药物疗法的一种，WOOD等[1-2]将其定义为在社会性的环境中，以小组形式，开展一系列刺激思维、注意力和记忆的有趣活动，从而改善患者认知和社会功能的综合性心理社会干预方法。国内外研究表明CST对于轻中度老年痴呆患者的认知功能和生活质量有显著改善作用。本文对CST的作用机制、内容以及在老年痴呆治疗中应用的研究现状进行综述，为进一步将其应用于临床干预提供理论依据和实践基础。

1 CST的作用机制

CST作用机制以SPECTOR等[3]提出的痴呆的生理心理社会模型为基础。在这个模型中，痴呆的发展被看作是生理因素和心理社会因素相互作用的过程。这两个因素又被看作是很多不可改变因素和可改变因素的结合，干预一般作用于可改变因素。其中生理的可改变因素包括躯体疾病、感觉受损等，这部分的干预包括药物治疗、感觉辅助器使用、躯体锻炼等。心理社会的可改变因素包括心理刺激、对生活事件的应对方式、情绪、社会和个人心理、环境等。这部分的干预包括认知干预、行为干预、社会干预、多感官刺激等。CST主要针对心理社会因素中的可改变因素，它作为认知干预中的一种，为痴呆患者提供了促进或维持整体认知功能的心理刺激、良好的学习环境，且强调个人心理和社会心理的发展等。

CST核心是强调语言交流，这样可以帮助痴呆患者保存语法功能，遵循“不用则废”的原则。在整个课程中，积极鼓励患者思考、提问以及表达观点，以加强负责语法神经通路的使用，从而保存这部分认知功能。另外一种解释是CST直接强化了学习和记忆，课程为患者创造积极而富有挑战性、最优的学习环境，这种环境可以直接刺激负责记忆的脑神经系统，从而强化编码和提取的能力[4]。

2 CST的内容

2.1 CST的结构设置SPECTOR等[5-6]对以往研究中涉及痴呆治疗的主要心理干预措施，如现实定向（reality orientation,RO）、怀旧治疗（reminiscence therapy,RT）、验证疗法（validation therapy,VT）等进行系统评估，把有用的成分提取出来结合到CST的设计中，创建CST，并通过预实验对CST进行调整和改良。CST通常包括14次小组课程，每周2次，每次约45 min。每次课程前10 min以非认知性的热身活动开始，如传球游戏、唱歌等，并使用“现实定位板”（RO board）注明小组名称、时间等以展示定向信息，然后进行相应的趣味性主题活动，最后是10 min的结束活动，包括活动总结或者唱歌。一般小组的人数控制在5～8人[7]。SPECTOR等[6]在原始研究中设计的主题活动有：躯体游戏（physical games）、声音（sound）、童年回忆（childrenhood）、食物（food）、实事新闻（current affairs）、著名人物的脸和风景（faces/scenes）、词语关联（word association）、物品的使用（using objects）、物品分类（categorizing objects）、定向 （orientation）、 钱 的 使 用 （using money）、 数 字 游 戏 （number games）、文字游戏（word games）、团队游戏（team games）等。

CST强调以患者为中心，尊重个体差异，课程设计为不同水平以配合参与者能力的差别，每次课程会有一系列相应的备选活动，便于组织者根据参与者的认知能力、兴趣及性别等情况进行调整。另外，活动课程旨在为痴呆患者提供最优的学习环境，例如，聚焦于暗示性的记忆，整合性的回应，以及尽可能多地应用多感官刺激。这些活动能够促进痴呆患者的认知，以及让其有更多的互动交流，而且强调积极地提问和思考与其他人、物体和环境产生的联系[6,8]。

2.2 CST形式的发展

2.2.1 个体认知刺激疗法 为了满足部分痴呆患者由于某些原因（例如资源受限、身体不便、个人喜好等）而不能或者不愿意参加团体形式干预的需求，YATES等[9]对团体CST项目进行改良，形成基于家庭的个体认知刺激疗法（individual cognitive stimulation therapy,iCST）。该方法中干预由患者的朋友或者家庭成员实施，每次课程20～30 min，每周3次，持续25周。iCST简化了CST课程的结构，直接以讨论定向和时事开始，随后是各主题活动，使其更适用于家庭环境中。然而iCST对痴呆疗效的研究发现iCST对痴呆患者的认知功能和生活质量并没有显著改善，但对于照料者和痴呆患者之间关系的质量以及照料者生活质量有显著提高[10]。

2.2.2 维持认知刺激疗法 为了探索CST的长期效果以及更多CST的主题内容，研究者们拓展出维持认知刺激疗法（maintenance cognitive stimulation therapy,MCST）[11]。 该 项目包含标准的7周CST课程以及增加的24周维持课程。AGUIRRE等[12-13]对MCST的效果进行一系列研究，痴呆患者完成标准化的CST后，随机分到MCST组或一般治疗组，在3个月后和6个月后对其效果进行比较，结果显示在6个月后MCST组相对于一般治疗组，痴呆患者生活质量有显著改善，但认知功能没有显著的变化。原因是痴呆患者的认知功能随着时间推移存在进展性退化，这种退化可能限制了在标准化CST之后MCST对于认知功能的进一步改善。

iCST和MCST虽然对痴呆患者的认知功能没有显著改善，但对痴呆患者或照料者的生活质量具有积极的影响，在一定程度上能够减轻照料者的负担。由于这些研究结果并非决定性的，因此还需更多研究验证其效果。

2.3 CST的效果评估CST效果评估以量表和问卷为主。其中至少要用一种工具评估痴呆患者的认知功能，常用评估工具有简明精神状态量表（mini mental state examination,MMSE）、阿尔茨海默病评定量表—认知量表（Alzheimer disease assessment scale cognitive subscale,ADAS-Cog）等。其次是评价痴呆患者和照料者的生活质量，常用工具为阿尔茨海默病生活质量量表 （quality of life for Alzheimer disease,QoL-AD）、简版生活质量量表（short form-12,SF-12）等。其它可评估变量还包括痴呆患者的情绪、幸福感、日常生活能力、社会交流（communication）、行为、精神行为症状以及社会互动（social interaction）等[14]。

3 国内外CST应用的研究现状

3.1 CST与认知功能国内外大部分研究表明，CST能够改善老年痴呆患者的认知功能[15-19]。例如，MAPELLI等[17]将痴呆患者分为CST组、作业治疗组和一般活动组，经相应措施干预8周后CST组的认知测验成绩显著高于其它两组。SPECTOR等[18]采用ADAS-Cog对CST组和对照组进行评估，结果显示，CST组总的认知功能有显著改善，特别是语言功能明显提高。HALL等[4]采用一系列神经认知测验对CST组进行评估发现，痴呆患者总的认知功能显著提高，尤其是在语法理解、记忆和定向方面有明显改善。但是，CST对认知功能积极作用的持续时间各研究结果并不一致，有研究表明可维持4周[19]，还有研究表明可持续1～3个月[1]，其结果有待进一步验证。

3.2 CST与生活质量大部分研究表明CST能改善老年痴呆患者的生活质量[6,15,19]。WOODS等[15]采用随机对照试验证实了该结果，且CST主要改善的是QoL-AD量表里精力、记忆力、与重要他人关系和做家务能力相关的条目。作者还认为CST对痴呆患者生活质量的改善与认知功能提高、抑郁症状缓解存在相关关系。SPECTOR等[20]对痴呆患者的CST项目进行质性研究，访谈该项目中痴呆患者及其照料者、活动协助者，被访者们认为CST以各种方式对患者的生活质量产生积极影响。患者也报告说随着CST课程进行，自己感觉更加积极、放松和自信，而且能够和其他人分享共同的困难，更容易参与到课程里和课程外的交谈中。

3.3 CST与其它心理问题CST对痴呆患者其它心理问题的效果没有一致结论。WOOD等[1]认为认知刺激治疗除了对轻中度痴呆患者的认知功能和生活质量具有促进作用以外，对于患者的心理健康、社会交流和互动也具有显著的作用。NIU等[21]关于CST对痴呆患者神经精神症状影响的研究表明，该方法对于改善痴呆患者的冷漠和抑郁症状具有显著效果。还有研究认为CST能够减少痴呆患者的病理性行为[17]。

3.4 CST对于痴呆患者照料者的影响目前关于CST对于痴呆患者照料者影响的研究相对较少，且研究表明其效果并不明确。SPECTOR等[5]对于痴呆患者照料者的研究结果显示，参加CST项目患者的照料者心理健康水平与对照组的照料者相比有显著提高，但照料压力（care-giving stress）没有显著差异。另外一项针对照料者的研究也表明CST组和对照组照料者的一般健康状况和生活质量没有显著差异[22]。作者解释可能的原因：第一，家庭照料者的健康不仅与痴呆患者的认知损害有关，而且与其精神行为症状有关；其次，治疗对于照料者健康的影响取决于治疗中照料者与患者之间的关系，因此基于家庭的iCST对于照料者有更加积极的影响[10]。

3.5 CST的跨文化研究CST起源和发展都在英国，其效果已得到验证。在其他文化背景下CST的效果也得到其他国家研究者的探讨，结果都表明CST能够适用于不同文化背景。例如，日本YAMANAKA等[23]对CST的内容进行本土化修订后重复SPECTOR等[6]的研究，结果显示CST能够显著改善痴呆患者的认知功能和生活质量。CAPOTOSTO等[24]采用意大利版本的认知刺激治疗（CST-IT）应用于痴呆患者，结果也证明CST有效。此外，CST适用性和可行性在非洲[25]、印度[26]、香港[27]等也得到了验证。

4 小结与展望

综上所述，CST对于改善轻中度老年痴呆患者认知功能和生活质量的积极作用已经得到研究证实，而且CST结合药物治疗能产生更好的效果。国外已在老人院、护理中心等机构广泛应用。但在国内仍处于尝试阶段，有许多问题有待探索和深入研究，例如，原始CST研究的内容是否适用于中国文化，如何对CST进行本土化修订，CST对痴呆患者的精神行为症状方面是否有改善作用，对于其他认知功能损害的患者是否也有一定作用等等。因此，以后的研究应从CST的本土化修订开始，逐步探索CST对痴呆患者以及其他认知功能损害患者的效果，并将其应用到临床干预中。