小柴胡汤加减治疗尿崩症1例

李燕星 秦铮然

1 浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

2 浙江省中医院 浙江 杭州 310006

尿崩症是人体抗利尿激素（ADH）严重缺乏或部分缺乏，或肾脏对血管加压素（AVP）不敏感，致肾小管重吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴、多饮、低比重尿和低渗尿为特征的一组综合征。其中以青壮年多见。笔者采用经方小柴胡汤加减治疗尿崩症1例，疗效满意，现报道如下。

患者，男性，26岁。因“多尿多饮20年”于2016年7月26日收治入院。患者6岁起自觉排尿困难，随后家长发现多尿多饮，于当地就诊查垂体MR示“未见异常，垂体柄偏前”，予双克、卡马西平口服治疗，初起症状改善，1年后口服药物无效，自行停药，未再诊治。2016年6月入职体检时发现“双肾积水，肌酐偏高”，2016年6月17日曾在宁波某医院查双肾CTU（泌尿系造影）示：双侧肾及输尿管重度积水，双侧输尿管下端扩张。残余尿测定示：排尿后膀胱内100ml残余尿。6月29日曾在外院住院治疗，查骶尾椎平扫示骶椎隐裂。行骶神经调控I期置入术后出院。诊时患者神清，精神软，胃纳一般，小便如上述，大便正常。既往无殊。查体：体温37℃，呼吸20次/分，心率 80次/分，血压 115/63mmHg，体重指数17.5kg/m2；神清，精神可，体型中等，心肺检查无殊，双下肢无水肿，双足背动脉搏动存在。舌红、苔薄白，脉弦数。入院诊断：尿崩症？

诊疗经过：入院后查血常规、C反应蛋白、大便常规、隐血、凝血类、血沉、肿瘤类(男性)、骨代谢标志物2项、甲状腺球蛋白、免疫球蛋白、甲状腺功能类均未见异常。尿常规：比重1.001，糖化血红蛋白(HbA1)：6.0%。生化类：钾3.47mmol/L，甘油三酯1.87mmol/L；肾小管功能类：尿微量白蛋白/尿肌酐0.046mg/mgCr，尿α1-微球蛋白/尿肌酐0.038mg/mgCr。2016年7月28日行禁水-加压试验，结果示：禁水后仍大量排尿，尿比重增加不明显（1.001～1.002），尿渗透压低，尿崩症诊断明确；使用加压素后尿渗透压无反应，考虑为肾性尿崩症。建议其行鞍区MRI以排除鞍区占位，患者曾行骶神经调控I期置入术，详细咨询厂家后，放弃行鞍区MRI。入院后总入量6000ml，尿量8050ml，总出量8050ml。

入院时，查患者神情淡漠，不欲饮食，咽干多饮，口苦，舌边红、苔薄白，脉弦数，辨证属少阳枢机不利，方用小柴胡汤加减，和解少阳，条畅气机。处方：柴胡16g，黄芩、党参、炙甘草、大枣各10g，白芍15g，枳实12g，生姜8g。3剂，水煎，日1剂，早晚温服。住院期间患者外感发热，脉浮弦，辨证属外感风热，少阳气郁，予小柴胡汤加减，疏风散热，和解少阳。处方：柴胡16g，黄芩、大枣、党参、炙甘草各10g，白芍、姜半夏各15g，枳实、苦杏仁各12g，生姜8g，荆芥、防风、桔梗各9g。5剂。水煎温服，日2次。外感好转后，查患者手足四肢欠温，辨证属少阳枢机不利兼太阳膀胱气化不足，予小柴胡汤合五苓散加减以和解少阳、温阳化气。处方：柴胡、黄芩、姜半夏、桂枝、炙甘草、泽泻各6g，生姜4g，党参、猪苓、茯苓各10g，炒白芍、白术12g,大枣8g。3剂。水煎温服，日2次。期间配合以卡马西平治疗，未见明显好转，停用卡马西平，改用双克，因患者反复低血钾，停用双克，改服复方阿米洛利（氢氯噻嗪25mg，阿米洛利2.5mg）继续对症治疗。2016年8月23日复查双肾输尿管膀胱B超：双肾轻度积水，左侧输尿管上段轻度扩张，建议必要时其它检查，膀胱炎表现，残余尿18ml。尿比重：1.004，总入量4900ml，尿量4600ml，总出量5000ml，患者好转后出院。

按语：尿崩症属中医学“消渴”范畴，历来尿崩症的治疗以补肾为主，甚少以气机论治。本案患者默默不欲饮食，口苦，咽干，辨为肝郁气滞，属柴胡汤证。少阳统辖三焦，少阳经与三焦经互为表里。三焦是水气通行之路，三焦发生病变，则影响水液通调，或壅堵太过，或疏泄不及，在案例中可见患者多饮多尿，多饮渴不缓解。在此案患者的诊治过程中，证型的变化随疾病发展而变化，但主要病机不变，因此主方也不变，仅在小柴胡汤基础上，或加用疏散风寒之品解表邪，或合用五苓散化气调水，用药随症加减。谨守病机，效不更方，故患者多年沉疴终得痊愈。由是观之，在疾病的诊治过程中，抓住病机、精准辨证是疗效的关键。