中医药治疗甲状腺功能亢进症进展*

浙江中医药大学(杭州，310053)

宋恩邸 刘 擎 陈霞波1△

甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和高代谢亢进为主的临床综合征，是内分泌系统的常见疾病之一，以烦躁、心悸、乏力、怕热、多汗、消瘦、食欲亢进等为主要临床表现。[1]随着日益增长的生活压力，甲亢的患病率呈逐年增长的趋势。目前，西医治疗甲亢主要以抗甲状腺药物、放射性碘以及手术治疗为主，然而三者均不能对甲亢进行有效的病因治疗，以致于甲亢治疗后往往存在复发率高、副作用多、手术创伤大等不良反应[2]。与之相比，中医秉承“辨证施治、治病求本”的治疗原则往往取得较好的治疗效果，现笔者将近5年中医药治疗本病的进展作如下综述。

病因病机

1.情志失调，肝郁为主

中医本无甲亢病名，根据其临床表现可隶属于祖国医学“瘿病”范畴。对于其病因病机历代医家各有阐述。《三国志·魏书》有“发愤生瘿”之言，《集验方》亦有“息气结瘿”之语，《诸病源候论》记载：“瘿者，由忧恚气结所生。”可见，古代医家已经认识到忧郁恼怒等情志失调易导致瘿病的发生。及至近代，景录先[3]与李赛美[4]均认为情志不调是促使本病发生的重要因素。悲哀恼怒，郁伤肝气，肝失条达，郁结于内，易致水液输布失常，加之肝气郁久化火，灼液成痰，结于颈前而发此病。

2.饮食失宜，脾伤为先

沈金鳌云：“西北方依山聚涧之民，食溪谷之水，……往往生结囊如瘿。”朱丹溪亦云“瘿气先须断浓味”，指出饮食失宜是引起瘿病发生的重要因素之一。脾为后天之本，气血生化之源，主一身水液之运化。饮食不洁，嗜食膏粱厚味、刺激辛辣之品，易致脾气受损，脾失健运，水液停聚，郁结成痰，阻滞气血，痰气瘀交结于颈前，发为瘿病[5]。

3.素体阴亏，肝肾为本

甲亢是一种虚实夹杂的疾病，先天不足，素体阴虚，加之情志、外感等致病因素，易致肝肾功能失调，发为本病[6]。现代医家钱秋海[7]认为甲亢的基本病机为气阴两虚、肝失条达，肝脾肾为主要病变脏腑，痰浊、湿热、瘀血等致病因素共见乃成虚实夹杂之证。魏子孝[8]和王立琴[9]均认为甲亢是一个多脏腑病变的疾病，其中尤以心、肝、肾阴虚为本。心阴不足，肝阴亏虚，肾阴虚耗，脏腑、机体失于濡养，复因情志不遂，气机不畅，痰气瘀阻，结于颈前，发为瘿病。

综上所述，历代医家对于甲亢病因病机的认识虽各有侧重，但总体认为甲亢病机多为虚实夹杂，病位多及心肝脾肾，情志不遂、痰气瘀互结等致病因素贯穿于疾病发展始终。

治法治则

《外科正宗·瘿瘤论》记载“瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，故设理气化痰、活血行气之法。《三因极一病证方论》指出“夫血气凝滞，结瘿瘤者”，故多用理气化痰消瘿之药。现代医家根据自身临床经验，在此基础上又提出新的论点。刘尚义[10]认为瘿病日久，兼夹失治误治，皆可伤阴，故临证坚持“阴虚为本，养阴为先”的治疗思想。谢鸣[11]强调脾胃为后天之本，重视补养脾胃，调燮阴阳，主张临证诊疗应当慎用苦寒或阴柔的药物。朴春丽[12]基于“久病入络学说”提出“毒损瘿络”的中医学术思想，以解毒通络消瘿为基本治则。故针对瘿病的治疗应始终坚持化痰、消瘿、散结的基本原则，根据病情，或攻，或补，或攻补兼施，祛邪与扶正有机结合，以期标本同治。

中医药治疗

1.分型论治

辨证论治是中医的独特诊断方法，通过“望闻问切”对疾病进行综合的归纳、分析，确定相应的治疗方法，是对疾病发生发展的动态认识。目前，中医药治疗甲亢的辨证分型尚无统一的论述标准，近代医家在不断的临床实践中，结合自己的经验总结，提出了不同的辨证分型原则。林兰[13]首次将甲状腺归属奇恒之腑的范畴，并认为本病是由于甲状腺“助肝疏泄”功能失调而引起的虚实夹杂之证，故将本病辨证为“疏泄失调，肝郁化热；火炽风动，乘土侮心；灼津伤气，气阴两虚；肝郁气滞，痰聚血瘀；气随津脱，真阳衰微”五型。高益民[14]将甲亢辨证分为“气郁痰阻型、肝胆湿热型、肝肾阴虚型、气阴两虚型”四型，分别予“理气化痰、清利湿热、滋养肝肾、益气养阴”之法。黄仰模[15]将甲亢辨证分为以下四型：(1)阴虚气郁化火证，治拟疏肝解郁、养阴清热，方用柴胡舒肝散或四逆散合消瘰丸加减；(2)阴虚阳亢痰气交结，治拟清热养阴，行气化痰，方用半夏厚朴汤合消瘰丸加减；(3)痰瘀互结阻滞经络证，治拟消痰散结，活血通经，方用桂枝茯苓丸合黄连温胆汤加减；(4)气阴两虚顽痰阻络证，治拟益气养阴，祛痰通络，方用麦门冬汤合生脉散加减。

综上可知，现代医家对于甲亢的临床辨证分型虽各有专属，但总体不离气滞、痰浊、血瘀、阴虚。治疗上，在以疏肝理气化痰、益气养阴活血为主的同时，不忘标本兼治，注重局部与整体的有机结合。

2.分期论治

甲亢的病情演变是一个不断变化的动态过程，初期以气郁为主，情志不遂，忧郁恼怒，以致肝失疏泄，气机郁滞化火，灼液成痰，结于颈前，发为瘿病；及至中期，火热之象渐甚，上灼心阴，下劫肝肾，阴虚之症尽显；病程迁延至后期，素体正气不足、气阴两虚于内，气滞、痰凝、血瘀等实邪交阻于外，共成虚实夹杂之病。故前期治拟清肝泻火之法，中期以滋阴降火为主，后期偏重益气养阴，由于气滞、痰凝、血瘀贯穿于疾病发展始终，全程不忘辅以理气化痰、消瘿散结[16]。卜献春[17]将甲亢按照初期和后期辨证论治，初期以肝郁化火，痰气相搏为主，故首要治肝，次则治痰，其中清肝化痰用龙胆泻肝汤加减，疏肝化痰用逍遥散合二陈汤加减，平肝化痰用天麻钩藤饮合半夏白术天麻汤加减。后期以脾肾亏虚为主，其中以气阴不足较为多见，故治拟健脾益气、滋肾养阴，同时兼顾痰瘀火毒，其中补肾健脾、益气化痰用补中益气汤加减，补肾养阴、化痰祛瘀用参麦地黄汤加减。董振华[18]认为甲亢早期多为肝郁气滞、气阴两虚，故治拟疏肝解郁、益气养阴，常用四逆散合生脉散加减治疗；中期以阴虚火旺、肝阳上亢为主，治宜滋阴降火、平肝潜阳，常用当归六黄汤加减；晚期多伤及心脾肾，以心脾两虚、脾肾不足最为明显，治拟补益心脾，温阳育阴，常用归脾汤、保元汤合四逆汤加减治疗。

综合各医家针对甲亢的分期治疗经验可知，一般认为甲亢前期多为肝气郁滞，中、后期以气郁化火、肝脾肾阴虚为主。故治疗上前期多以理气疏肝解郁为主，后期则以清肝化火、益气养阴为主，同时化痰消瘿贯穿于治疗始终。

3.专方专用

于志强[19]认为甲亢的发生发展与肝的关系最为密切，因此临床诊疗中将“调肝”作为诊疗甲亢的关键，并自拟经验方“甲亢煎”，该方由白芍、木瓜、乌梅、茯苓、白术等15味药物组成，纵观全方，谨守病机，配伍严谨，以“酸泄肝木”为主，融强金制木、培土荣木、理气化痰、平肝熄风为一炉，用于临床，常取得可喜疗效。张曾譻[20]认为本病发于“精明失养”，首次提出“甲亢之本在于脑”，自拟纯中药制剂“甲安合剂”，该方可有效抑制甲状腺素的分泌，降低血清中T3、T4的水平及脑组织、心肌细胞的耗氧量，以多靶向治疗为特色，体现健脑宁心、柔肝滋肾法的治疗法则，临床有效率达90%。侯淑芳[21]等将80例甲亢患者按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各40例，对照组予甲巯咪唑口服治疗，治疗组在对照组的基础上加用自拟经验方养阴消甲方，治疗8周后发现治疗组在改善患者心悸不宁、烦躁易怒、消瘦、寐差等症状，以及提高患者生活水平方面，优于对照组(P<0.01)。

4.中西医结合

近年来，中西医结合治疗在医学的各个领域得到广泛的应用。张晓辉等[22]按照数字表随机法将90例甲亢患者分为研究组和对照组各45例。研究组予甲巯咪唑片口服治疗，观察组在研究组的基础上加用酸枣仁汤合小柴胡汤加减治疗，8周为一疗程，治疗3个疗程。结果显示：观察组45例甲亢患者中，治愈23例，有效18例，无效4例，总有效率为91.1%，明显高于对照组的71.1%(P<0.05)。同时，在不良反应发生率方面，观察组的发生率为4.4%，明显低于对照组的20%(P<0.05)。郭立东[23]用海藻消瘿汤联合甲巯咪唑片治疗甲亢患者56例，与单纯口服甲巯咪唑片的对照组56例相比，治疗组总有效率为94.6%，明显高于对照组的73.2%。易佳佳[24]等将78例甲亢患者按随机数字表法分为观察组与对照组各39例，对照组予他巴唑治疗，观察组在对照组的基础上加用复方甲亢汤，疗程为3个月。治疗后发现，治疗组与观察组相比，观察组患者治疗总有效率为92.31%，明显高于对照组的71.79%(P<0.05)。张晓军[25]将112例痰火内扰、肝郁脾虚型甲亢患者随机分为对照组和观察组各56例，对照组予甲巯咪唑片治疗，观察组在对照组的基础上加用柴胡疏肝散加减治疗。治疗8周后发现，观察组在改善血FT3、FT4、TSH程度方面均优于对照组(P<0.05)，且观察组的总有效率为89.3%，明显高于对照组的73.2%(P<0.05)。

由此可见，遵照多种途径所采用的中西医结合治疗在改善患者临床症状、提高患者生活质量方面已经取得理想效果，二者在相互协同的基础上弥补了单一治疗的不足，同时也为中医药治疗甲亢拓展新思路。

其他疗法

1.针灸治疗

刘晶岩等[26]选用主穴中脘、气海、合谷、太冲、内关、水突等治疗甲亢患者34例，并根据辨证分型选取配穴，采用毫针泻法，隔日1次，20 次为一疗程，连续治疗4～5个疗程，治疗后发现患者甲状腺肿大及眼部症状都有一定好转。付晓敏[27]基于经络理论选取“气瘿穴”作为治疗甲亢的主穴，予以颤针围刺法，同时选取配穴(内关、神门、足三里、三阴交、太冲)，并佐以耳穴压豆(神门、心、肝、肾、脾、胃、内分泌)，临证治疗中，对于改善甲亢患者的甲状腺功能、提高机体免疫功能、缓解症状、改善体征方面常取得较好疗效。

2.穴位敷贴

穴位敷贴是通过药物直接刺激穴位的一种治疗方法，因其“简、便、廉、效”等优势，逐渐用于临床诊疗。曾艳丽[28]等将100例甲亢患者随机分为两组，对照组予西药甲巯咪唑治疗，观察组予甲巯咪唑联合穴位敷贴(足三里、三阴交、神门、太冲、内关)，疗程为2个月。治疗后发现两组患者的血激素水平较治疗前均有所改善,且观察组的总有效率为98%，明显高于对照组的78%(P<0.05)。

3.中药外敷

王世红[29]将50例甲亢患者分为观察组和对照组，对照组26例予丙硫氧嘧啶治疗，观察组24例予自拟中药外敷方联合中医辨证分型中药内服治疗，疗程为6个月。研究显示：观察组疗程短且有效率达87. 5% ，而对照组有效率 46.2%，两组间有显著差异性(P<0.05)。

含碘中药的讨论

运用含碘中药治疗瘿病最早可追溯到战国时代，及至明清时期已经形成了相对完善的治疗体系，同时大量含碘复方在临床实践中得以运用。直至近代，有学者[30]将含碘中药大致分为两类：一类是含碘量较多的中药，如海藻、昆布等 ；另一类是含碘量较少的药物，如浙贝、夏枯草、木通、黄药子、玄参等。与此同时，随着对甲亢生理病理认识的不断深入以及临床经验的积累，代芳[31]提出瘿病并不仅仅等同于甲亢，还应包括单纯性甲状腺肿大、甲减、甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。因此，对于是否继续使用含碘中药治疗甲亢，现代学者主要存在以下几种意见：一是依然采用含碘量较高的中药当作主要药物；二是不再对其加以使用；三是只采用含碘量较低的中药；四是依据病情，合理选用含碘药物[32]。何丽莎[33]等认为由碘缺乏引起的单纯性甲状腺肿、良性甲状腺结节，可以使用富碘中药进行治疗；而对于甲状腺功能亢进症的患者，应谨慎使用含碘中药。黄淑玲[34]认为Graves甲亢并非由碘缺乏而引起，大量使用含碘中药会加重甲亢病情，因此在临证治疗中应尽量避免使用昆布、海藻等含碘丰富的“消瘿”中药，但可适当选用生牡蛎、浙贝母、香附等含碘量少的中药。

笔者在临床中发现，在治疗由缺碘引起的甲状腺疾患中，含碘中药在缓解患者临床症状方面确有疗效，但在临证治疗中也应根据病情的轻重、病程的长短合理选用。患病初期，可适当选用含碘中药以消瘿散结、化痰软坚；及至后期，患者火热之征已显，阴虚之象已露，应以清热养阴益气为主，此时应少用，或者不用含碘中药[35]。

总结与展望

甲状腺功能亢进可归属于祖国医学“瘿病”范畴。近年来，中医药治疗甲亢已经取得了长足进展，随着临床经验的积累，对甲亢病因病机的研究得到了不断丰富，各类专方验方在临证治疗中也取得了可喜疗效，尤其是在改善甲亢症状、提高人体免疫力、降低并发症等方面取得了预想的效果。与此同时，针灸、中药外敷等中医特色治法在临证诊疗中也得到广泛的应用，使得中医药治疗甲亢不仅仅局限于中药内服，拓宽了中医药的治疗方法。但是，针对甲亢的中医药治疗仍存在许多亟待解决的问题：(1)对于本病的诊治，缺乏统一的临床辨证分型及治疗原则。同时，对于甲亢治疗后疗效的评判也缺乏统一的认知标准。(2)各医家针对本病的自拟方，对于其药物组成及用量过分依赖医家自身临床经验，使临床缺乏统一的用药标准。(3)对于含碘中药的使用，尤其对于毒副作用较大的中药，缺乏相关的药理毒理学实验，故而难以界定有效剂量的使用范围，这使临床用药存在着极大的不便。

对于上述问题，笔者作出以下展望：(1)应尽快商榷出符合临床实际的统一辨证分型，建立统一的疗效评价及用药标准，使临床诊疗更加规范化、科学化。(2)加快对于含碘中药的药理学研究，尤其是毒副作用较大的中药，应当尽快界定其有效治疗的范围，使临床用药更加合理、安全。总之，随着现代医疗水平的提高以及相关医疗技术的日趋完善，中医药治疗甲亢也应该朝着科学化、规范化、合理化的方向发展。此外，加大对本病预防、调护的宣传工作，改善患者的临床症状，提高患者的生活质量，都应成为中医药治疗甲亢的关键突破口。