王庆其治疗肾结石验案一则*

上海中医药大学附属龙华医院(上海，200032)

戴彦成 王少墨 王秀薇 卢 嫣1 王庆其△

王庆其教授是全国第五、六批名老中医药专家师承导师，国医大师裘沛然先生学术传承人,上海中医药大学终身教授。从事中医内科临床(脾胃病等)工作40余年，从事《黄帝内经》教学30余年，熟稔《内经》、《伤寒杂病论》等经典。余有幸作为第六批全国老中医药专家学术经验继承人，在跟诊学习中遇王师运用经方治疗疑难杂病数则，感其临证匠心独运，遣方自如，故谨录其疑难病证验案一则，略作分析，并述一己之体悟，以飨同好。

病例介绍

戴某某，男，36岁。初诊日期：2018年1月11日。主诉：反复肉眼血尿4周。患者自2017年9月体检尿常规：隐血(+)，红细胞12- 30个/ul，B超：双肾结石，未引起重视。2017年12月11日无明显诱因下出现肉眼血尿，同日查尿路CT示：右肾旋转不良，右肾多发微小结石，左肾结石，建议结合超声，必要时行泌尿系造影(CTU)检查。予以抗炎止血，口服中成药肾石通颗粒、复方金钱草颗粒后血尿消失。但此后4周内反复出现肉眼血尿，予以休息，中成药口服后症状缓解，每次持续3- 4天。每每劳累或者运动后血尿复发。平素易疲劳，纳可，寐安，大便调，舌淡，苔薄腻，脉沉细。

辅助检查：2018年1月11日B超：右肾结石，左肾结石，双侧输尿管未见异常，膀胱未见异常。2018年1月11日尿常规：尿沉渣红细胞 1400 个/ul，潜血( + +)。

中医诊断：淋证，血淋。证候诊断：湿热瘀结，热伤血络。西医诊断：泌尿系统结石。治法：清热通淋，凉血止血。处方：三金汤和小蓟饮子加减。金钱草30g，海金沙30g(包煎)，鸡内金15g，石苇15g，冬葵子15g，瞿麦15g，补骨脂15g，益母草30g，小蓟30g，芦根15g，白茅根15g，威灵仙15g，生甘草6g，藕节炭15g，7帖。

二诊：2018年1月18日。服药后症情平稳，活动后未见血尿，右侧腰部时有隐痛，舌淡，苔薄腻，脉沉细。上方续服14帖。

三诊：患者2018年1月27日晚突然右侧腰部疼痛剧烈，难以忍受，同日B超示：右侧输尿管上端结石伴右肾积水(梗阻部位位于肾门1.5cm处，扩张6mm，右肾盂分离22mm)，右肾结石，左肾结石。杜冷丁、黄体酮肌肉注射后，疼痛略有缓解。舌淡，苔薄腻，脉沉细。处方：川牛膝15g，金钱草60g，海金沙30g(包煎)，郁金15g，车前子30g(包煎)，莪术30g，冬葵子20g，香附12g，乌药9g，威灵仙30g，仙灵脾30g，大小蓟各15g，川断15g，虎杖30g，石见穿30g，7帖。另嘱：多饮水，多运动。

四诊：2018年2月1日。时感右腰部疼痛，休息后症状可以缓解。二便正常，纳可寐安，舌淡，苔薄腻，脉沉细。上方加黄芪30 g，石苇30 g，7帖。

2018年2月7日晨解小便时自觉右侧下腹痛，右侧输尿管痛，同日复查B超示：右肾积水无，右侧输尿管无明显扩张，右肾结石，最大约6mm；左肾结石，最大约4mm。春节期间停用中药，多饮水，正常饮食。

五诊：2018年2月26日。患者凌晨再次突感右侧腰痛剧烈，伴辗转不宁，呕吐。检查B超示：右侧输尿管上端结石伴右肾积水(梗阻部位位于肾门1.5cm处，扩张9mm，右肾盂分离23mm)，右肾结石，左肾结石。予以杜冷丁、黄体酮肌肉注射后，疼痛略有缓解。继续口服中药治疗，多饮水，做跳跃运动。处方：川牛膝15g，金钱草60g，海金沙30g(包煎)，郁金15g，车前子30g(包煎)，莪术30g，冬葵子20g，香附12g，乌药9g，威灵仙30g，仙灵脾30g，大小蓟各15g，川断15g，虎杖30g，黄芪30g，石苇30g，石见穿30g，7帖。

六诊：2018年3月8日。患者右下腹(右侧输尿管膀胱处)时有隐痛，二便正常，纳可寐安，舌淡，苔薄腻，脉沉细。2018年3月4日B超示：右肾、右侧输尿管积水(右肾盂分离18mm)，梗阻部位位于右侧输尿管膀胱开口处(扩张7mm)，右肾结石，左肾结石。处方：川牛膝15g，金钱草60g，海金沙30g(包煎)，郁金20g，车前子30g(包煎)，莪术30g，冬葵子30g，香附12g，威灵仙30g，大小蓟各15g，虎杖30g，黄芪30g，石苇30g，石见穿30g，三棱15g，补骨脂15g，制大黄9g，关黄柏12g，7帖。

2018年3月12日 患者服药后大便3～4次/日，不成形，饮水多，小便每日可达2500～3000mL，纳可，寐安。2018年3月11日晨解小便时尿道疼痛，随后排出米粒大小结石一枚。2018年3月12日复查B超：右肾积水无，右侧输尿管无明显扩张，右肾结石，最大约6mm；左肾结石，最大约4mm。继续服用中药巩固。

按 语

患者先天右肾旋转不良(肾门向腹部开口，易引起尿液排泄不畅)，加上长期坐着上班活动较少，嗜喝浓茶，导致双肾结石，一直未引起重视[1]。

王师认为：石淋为下焦湿热蕴结,气滞血瘀,又要注重湿热久留,每致耗伤肾阴或肾阳。故新病应清利湿热, 通淋化石，久病则需侧重补肾或攻补兼施，抓住肾虚，气化无力，水液代谢失常，杂质日渐沉积形成结石之病机。

患者起初以血尿为主要症状，且劳累及活动后易复发，治疗上予以三金汤利尿通淋，配合以小蓟饮子加减以凉血止血。方中金钱草清利湿热，利尿而能使结石排出。海金沙善泄膀胱血分湿热，功善通利水道，为治淋病尿道作痛之要药。《本草纲目》谓：“海金沙，甘寒淡渗，除小肠膀胱血分湿热，治肿满五淋茎痛。”石苇有利水通淋之功，又有止血之效。威灵仙此处取其走窜之性，通经络、散癖积之功。《本草经疏》谓：“主诸风，为风药之消导善走者也，膀胱宿脓恶水，靡不由湿所成，祛风除湿，病随去矣。”《本草正义》谓其“以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之” 。经过大量临床实践证明，威灵仙对肾结石有良好的治疗作用，肾结石伴有肾积水用之尤为适宜。根据现代药理研究：金钱草能使尿液变为酸性、促使碱性环境下存在的结石溶解，且有抑菌、抗炎作用；瞿麦有利尿作用；海金沙、石韦有显著抑菌作用，海金沙还能增加输尿管蠕动频率。方中小蓟甘凉入血分，功擅清热凉血止血，又可利尿通淋，尤宜于尿血、血淋之症。芦根、白茅根清热凉血止血；藕节炭收敛止血。故患者服药10天左右血尿情况基本消失[2]。

患者随后出现两次肾结石掉落嵌顿在输尿管伴肾积水的情况，且时间较长，疼痛剧烈，给患者生活带来了较大影响。王师在治疗上除了继续使用三金汤加减(其中金钱草用60g)治疗，还考虑以下几个方面：①用清利药物结石不能排出，提示周围可能有嵌顿，重用三棱、莪术、牛膝等药活血化瘀，具有活血化瘀、消炎等作用。活血化瘀药对由结石所致局部水肿、炎症、粘连有抑制和松解作用，并能增强输尿管的蠕动，有利于结石的裂解和排出。②气为血帅，气行则血行，故活血不忘行气，行气重在疏利肝气，因患者结石疼痛多发生在腰胁至少腹，“肝经过腹环阴器”，尿道、外阴为足厥阴肝经所过之处，故予活血药配伍行气药郁金、乌药入肝经再引药至病所。③肾结石患者的患病时间若较长，常会出现正气亏虚的症状，因此在使用此方进行治疗时应适当加入一些可扶助正气的药物。根据患者平时易疲劳，舌淡，脉沉细等症，王师重用补气之黄芪。④《素问·至真要大论》谓：“诸病水液澄澈清冷，皆属于寒。”《素问·灵兰秘典论》载：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉。”王师认为肾积水多为寒证。肾阳功能有三：一为助胃腐熟水谷；二为助脾化气行水；三为助膀胱蒸腾化气。结石阻滞于肾，日久使气血运行不畅，则必伤及肾中阳气，肾阳虚衰，气化功能不足，水湿停聚，则积水成矣，结石多由膀胱湿热久蕴，煎熬尿液，尿液浓缩，聚而成为砂石。肾阳虚衰，无力驱邪外出。《素问·宣明五气》载：“膀胱不利为癃，不约为遗尿。”此皆气化失灵也。对于结石，王师重用了温肾阳的仙灵脾、补骨脂以补肾助气[3]。⑤六腑之气相通，以通为用。在临床上常用之利小便以实大便，通大便以泄胆腑，下燥矢以消胃滞等治法皆本此理。不仅如此，通大便以泄小肠邪热，使小便通利也是古人咫明之法。最后一次中药方，王师用了制大黄9g，患者服用后除了大便次数略多之外，无其余不适症状，4天后输尿管结石排出。王师认为结石阻滞于肾，在某种程度上相当于积聚。大黄泻热毒，破瘀腐积聚，推陈致新。《药性论》谓：“利水肿 ，破痰实；冷热积聚，破留血。”大黄具有较强的活血化瘀作用，无论新瘀、宿瘀均可应用。该患者用药也证明大黄具有较好的化瘀排石作用。