俞超芹补肾调经方治疗多囊卵巢综合征经验

北京市石景山区五里坨街道社区卫生服务中心(北京，100043)

李亚茜 俞超芹1

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome， PCOS)是妇科常见的一种以雄激素过多及长期无排卵为特征的内分泌及代谢紊乱性疾病。临床表现为月经稀发、量少，渐致闭经，或月经频发淋沥不尽，或崩漏与闭经相互交错，或不孕、多毛、体胖，甚至出现局部黑棘皮症，或油脂性皮肤及面部、背部痤疮等为特征[1]。本病的症状多从青春期前后开始出现，各种症状持续至绝经前后，几乎覆盖妇女一生[2]。

俞超芹，女，主任医师、教授，长海医院中医妇科主任，博士生导师，从事妇科肿瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征临床和基础研究30余年。笔者随师学习，将俞师多囊卵巢综合征的治疗经验总结如下。

病因病机

俞超芹教授认为PCOS的主要病机是以肾虚为本，阴阳失衡为基，痰湿阻滞、瘀血内停为标，由此自拟补肾调经方应用于临床，获得了满意的疗效。

1.肾虚为主，阴阳失衡为基

早在《素问·上古天真论》中就认识到了肾在女子生长发育和生殖功能方面的重要作用，提出：“女子七岁肾气盛，齿更发长；二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”《傅青主女科·调经》中也强调月经与肾的关系，指出：“经水出诸肾。”“经原非血也，乃天一之水，出自肾中。”肾精是月经的物质基础，肾气盛是月经产生的先决条件。肾精亏虚，冲任失于充养，血海不能按时满盈，可致月经后期甚至闭经。肾中精气的生理功能有肾阴、肾阳两个方面。在正常妇女中，肾阴肾阳，气血盈亏及变化引起月经出现周期性的藏泻，其中经后期血海空虚，肾阴增长，阴中有阳，表现为“藏而不泻”；经间期，是肾阴精发展到重阴转阳的转化时期；经前期，是肾阳增长，阳中有阴，肾阴阳平衡中阳的功能渐趋充旺时期；行经期，是“重阳则开”阶段，在阳气的转化中推动经血的排出，胞宫表现为“泻而不藏”，除旧生新，表现为新的月经周期。依据月经周期的演变，只有肾气盛、肾的阴阳平衡与协调，女性的生理功能才能正常。若肾阴肾阳受损或肾阳肾阴不足，冲任不充或不固，则引起月经功能的紊乱。临床病例调查多囊卵巢综合征患者中，肾阴虚者多见，肾阴虚不能化生经血，天癸亏虚，经血不足，则经量少；经血衰少，所藏阴水不足，冲任、胞脉、胞络、胞宫失于濡养，则出现月经至期不至，月经后期、闭经或不孕。

2.痰湿阻滞、瘀血内停为标

多囊卵巢综合征患者常有不同程度的痰和瘀证象。元代医家朱丹溪首次将“痰”病因引入妇产科疾病，在代表其思想的《丹溪心法》中认为，但凡妇人痰多体质，大都为体肥气虚，痰多可致月经色淡、过期，经血不及期而下多和经闭不行。

《景岳全书·痰饮》载：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾，盖脾主湿，湿动则为痰；肾主水，水泛亦有痰。故痰之化，无不在脾；而痰之本，无不在肾。所以凡是痰证，非此即彼，必与二脏有涉。”肾主水液，肾虚不能蒸腾津液，水湿内停则凝聚成痰。或素体脾虚，或饮食寒凉生冷、膏粱厚味，脾阳运化失职，水液失于输布，停留体内，日久凝聚成痰，痰湿壅滞冲任、胞宫，痰湿气血互结而为瘕聚，故卵巢呈多囊性增大。气行则血行，气郁则血滞，气血郁滞日久，可致瘀血阻于脉道；或经行之际感受寒邪，血受寒则凝，瘀阻充任，阴血凝聚，血行不畅，从而导致月经量少，闭经或不孕。

黄玉萍等[3]认为，多囊卵巢综合征是因天癸不足，冲任二脉瘀阻造成；戴德英[4]认为本病主要因阴虚火旺，痰湿内停所致；王兴娟[5]从肾阴虚角度来论述多囊卵巢综合征的病因病机，认为多囊卵巢综合征是因下丘脑-垂体功能紊乱，性激素分泌过多，促使能量代谢过旺而形成的，认为多囊卵巢综合征患者体内已存在潜在性肾阴不足，并兼有痰湿郁火。俞老师[2]从肾虚为本，血瘀、痰湿为标病机出发，用补肾调经方治疗多囊卵巢综合征患者，明显地改善了卵巢的功能。

肾虚为致病之本，血瘀、痰湿阻滞主要由肾虚所致，而血行不畅、痰湿阻滞又有碍肾精的充养及肾气的化生，从而加重肾虚，阻碍卵子的排出，形成排卵障碍[6]。肾虚、痰湿与血瘀互为因果作用于机体致病，三者相互影响。临床上以虚实夹杂证型多见。

方药治法

俞老师结合30多年经验，自拟补肾调经方。其组成：生地24g，熟地24g，龟板9g，当归18g，山萸肉15g，皂角刺15g，夏枯草15g，海藻15g等。肥胖型患者多脾虚气弱，易气滞湿阻，痰湿内生，常用陈皮、炒扁豆、神曲、佛手、广木香、砂仁等健脾理气；痰湿较重选浙贝母、白芥子、制胆南星祛湿豁痰；痰湿郁久化热则酌加知母、黄柏、炒竹茹、瓜蒌、黄连清热化痰；气机阻滞，肝气郁结，血流不畅者常用柴胡、香附、枳壳、郁金、玫瑰花、合欢皮等理气解郁，使气顺血畅，以促经血下行；针对胞络瘀阻者常加用路路通、王不留行、地龙等通络之品；卵巢明显增大则加软坚散结药，如昆布、炮穿山甲、生牡蛎等。

俞老师在治疗多囊卵巢综合征时，也非常强调“因时制宜”治疗的重要性。按妇人生理表现规律，在行经期间，其脏腑气血之藏泄，也随之而有偏胜。处方用药，当顺应月经的节律而变化。如经期血室正开，宜和血调气，或引血归经，此时胞宫气血变化急骤，处方用药补肾调经方去海藻加当归、桃仁、川牛膝，以和调气血，因势利导；而经后期，胞宫气血相对空虚，但此时受脏腑经脉气血输送之濡养，渐而由虚至盈，此时用药为补肾调经方加续断、桑寄生、炒杜仲等，以养血填精为主；排卵期阴盛转阳初始，此时用药补肾调经方可加入少量温阳、活血之品，如菟丝子、淫羊藿、赤芍、丹参、玫瑰花；经前期，阴盛阳生，渐至阴阳俱盛，此期多在补肾填精的基础上加补骨脂、巴戟天等温阳之品。

俞老师在治疗多囊卵巢综合征时，会使用外敷方外敷少腹部，以改善盆腔微环境，改善卵巢功能。大量研究显示[7，8]，多囊卵巢综合征患者普遍处于一种慢性低度炎症状态， 并且这种炎症环境与高雄激素血症的发展密切相关， 或者高雄激素血症诱导炎症产生， 亦或炎症刺激卵巢产生高雄激素血症[9]。外敷方组成：制乌头9g，艾叶9g，鸡血藤30g，追地风15g，防风20g，五加皮20g，白芷15g等。用法:将外敷药物用纱布包好，水蒸15 min后热敷于下腹部，每次30～ 45 min，1次/d，经期停用。治疗6个月为1个疗程。

本病的发生与体重、生活习惯及情志因素关系密切，长期饮食过多肥甘厚味、缺乏运动、情绪波动等常常成为本病重要的促进因素，故药物治疗同时注重饮食、体育锻炼及心理疏导，患者保持愉悦心情，改善不良的生活饮食习惯，适当运动，控制或减轻体重，均有利于本病好转。

案例举例

患者祁某某，30岁，2015年 4 月15日因“月经稀发16年，未避孕不孕2年”初诊。患者婚后2年余未避孕未孕，平素月经不规律，14 岁月经初潮后即出现月经后期，46～90天月经来潮一次，经期4～6天，经量偏少，色黯，末次月经(LMP)：2015 年2 月 10 日。曾在某三甲医院诊断为多囊卵巢综合征，予达英- 35 治疗半年。现症见：患者身高169cm，体重80kg。面部有痤疮，形体肥胖，疲乏倦怠，头重如裹，胸闷恶心，腰骶痠痛，大便溏，患者平素带下量多，色白，无异味。性生活后腰骶部痠痛加剧，体毛偏多，脉沉细滑，舌质胖大，边有齿痕，苔白腻。B 超提示：子宫内膜厚0.6cm，双卵巢增大，内见 10 余个小卵泡。实验室检查：促黄体生成素(LH):11.24IU/L，卵泡刺激素(FSH):5.31lU/L，睾酮(T):0.82nmold/L；胰岛素释放试验：空腹、餐后30分钟、60分钟、90分钟、120分钟胰岛素水平均升高；胰岛素抵抗指数：4.8，催乳素正常。西医诊断：多囊卵巢综合症，不孕症；中医诊断：月经后期，不孕症；辨证分型：肾虚痰湿血瘀型；治则：温肾健脾，化痰通经；方药：补肾调经方加法半夏30g(先煎)，苍术15g，香附15g，炒杏仁9g。7贴。每剂水煎取150mL，日2次早晚口服。并口服二甲双胍500mg，每天3次以降低胰岛素抵抗，加用中药外敷方治疗。并嘱患者自测基础体温(BBT)记录在册。嘱其规律生活，节制饮食，禁肥甘厚味，减轻体重，增加运动量。保持愉悦心情，控制情绪，避免压力过大，顺其自然。

二诊(2015年4月22日)：患者乏力倦怠、胸闷恶心、腰痠痛等症状好转，继服上方加红花10g，7贴。

三诊(2015年4月30日)：患者月经第二天复诊，量较前略多，色偏黯，见小血块，隐感腹部下坠，腰酸较前减轻，舌胖大，苔白，脉沉。方药：补肾调经方去海藻加当归15g，桃仁12g，3贴。嘱其月经过多时停用。

四诊(2015年5月4日)：BBT低温相，本人按照俞老师指导，中药周期疗法治疗，经后期补肾调经方基础上加上菟丝子、续断、桑寄生。

五诊(2015年5月22日)：患者BBT上升2天，阴盛阳生，原方加巴戟天、淫羊藿、赤芍、丹参等补肾阳、活血之品。10贴。

六诊(2015年6月10日)：患者月经仍未来潮，但BBT已升至高温相第13日，今晨测基础体温为36.5℃，较前几日有下降趋势，妊娠试验(-)，自觉乳房胀痛，小腹坠痛感，有月经将来之势，拟补肾调经方加舒肝理气、活血化瘀之品治疗，患者于2015年6月13日月经来潮。再次复诊按中药周期疗法继续予以指导治疗。治疗4个月后患者体重减轻30kg，面部痤疮较前明显减轻，腰痠痛得到有效改善。大便基本成形。自诉月经周期基本规律，基础体温呈现双相走势两次，高温相多维持在13 d左右。于2016年1月中旬自测尿HCG阳性，B超显示早孕，来我门诊报喜。

按：患者脾肾两虚，脾失运化，水湿积聚成痰，故形体肥胖，疲乏倦怠，头重如裹，胸闷恶心，腰骶痠痛，大便溏。患者带下量多，色白，无异味。月经量少，色黯，有小血块，有血瘀之象。痰湿阻滞胞宫冲任，经血瘀滞不下，故月经延期及不孕。治疗上以温补脾肾、祛痰化瘀为主。重用龟板、生熟地、山萸肉补肾强腰膝，初诊、二诊及六诊患者处于经前期加用活血通经之品促进经血排出；四诊患者正处月经后，此时血海空虚，肾阴逐渐增长，故重用生熟地、何首乌、丹参、黄精滋肾益阴养血，促进卵泡生长；五诊患者处于月经后半期，此时阴消阳长，肾阳逐渐增长，故加用温阳之品治疗。患者治疗 4 个月经周期后经血调，并结合监测基础体温指导合房，不久即受孕。