胜任力导向的麻醉住院医师核心能力培养-典型案例口试与面试模拟教学

董一女，叶靖，秦再生

（南方医科大学南方医院麻醉科，广东 广州 510516）

麻醉医师紧缺是目前中国医疗界的突出问题，20世纪国内麻醉医师的培养模式千差万别。自2014年国内全面实施住院医师规范化培训（住培）制度后，麻醉医师的培养模式逐渐统一，即大学本科（麻醉或临床医学本科）毕业后经过3年住培，再经过2～3年麻醉专科医师培训，获得主治医师资格后方可独立承担临床麻醉任务。

以“胜任力为基础”的医学教育模式是继“以系统为基础的医学课程设置”和“以问题为中心的教学方法”之后的第3次全球医学教育改革主流思路[1]。由于麻醉专业的特殊性，岗位胜任力的培养在麻醉科住培临床实践教学中尤为重要。口试、面试作为模拟教育的一种形式，在多个医学专业的教育、培训领域中广泛应用[2-5]，尤其是在麻醉医师的培训和职业认证中其有效性、高效性得到一致认可[6-7]。南方医科大学南方医院麻醉科以典型案例临床诊疗过程为主线，采用口试、面试的方式培训和考核麻醉住院医师的核心能力。

1 病例摘要

患者，女，18岁。因“进冷饮后腹痛”在其母亲陪同下就诊，查体：右下腹痛，血压130/90 mmHg，心率100次/min，血红蛋白90 g/L，经急诊科检诊后以“腹痛，急性阑尾炎”收入普外科病房。经进一步询问，患者月经时间不固定，此前已停经45 d，查体：右下腹痛，血压110/70 mmHg，心率120次/min，复查血红蛋白60 g/L，报告上级医师后考虑有宫外孕可能，但患者在急诊科就诊时否认有性生活史。患者病情紧急，有急诊手术探查指征，手术医师要求先手术探查。麻醉医师进行术前麻醉（麻醉医师如何进行术前谈话和术前准备以及与相应科室沟通）。患者在全身麻醉下行腹腔镜探查术，术中发现腹腔内大量鲜血，右侧输卵管处妊娠破裂，行右侧输卵管切除术，但术中患者血压波动大，收缩压90～200 mmHg，舒张压40～110 mmHg,心率波动在90～140 mmHg。术后因病情不稳转入PACU（Postanesthesia Care Unit，PACU），转入后30 min患者清醒即拔除气管导管，拔管后20 min患者出现粉红色泡沫痰，血压、心率波动大，血压持续下降（考核和培训麻醉住院医师处理呼吸、循环重症的能力）。患者在外科ICU住院一天后因心衰及全身多器官功能衰竭死亡（考核和培训重症医学科住院医师如何与患者家属沟通善后、是否需要尸检、如何进行死亡讨论）。患者尸检报告：右侧输卵管处异位嗜铬细胞瘤。家属在患者死亡后封存病历，将该医院告上法庭(考核培训住院医师如何面对医疗纠纷)。

2 临床麻醉实践教学中岗位胜任力的内涵

临床实践教学中，岗位胜任力的核心能力内涵目前国际上并没有统一的标准，美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）将其定为6大核心能力，即：医学知识、患者照顾、人际关系与沟通技巧、职业素养、以系统为基础的实践及以实践为基础的学习和提高[6-8]。由于麻醉专业的特殊性，临床麻醉实践教学中岗位胜任力也有其特殊的内涵。

2.1 医学知识面广和临床操作能力强 由于每天面对不同的患者、不同的手术以及不同的工作环境，麻醉医师工作的复杂性较大，尤其是急诊手术时，麻醉医师需在很短的时间内做出准确的判断和处理，不仅要求其具有全面的医学知识（包括内科、外科、妇科、儿科、麻醉科、急诊科等），还需要具有较强的临床操作技能，如快速建立人工气道和静脉通道，有效的复苏技能等。上述案例中，麻醉医师如果不具备宫外孕的知识，不仅会延误抢救的时机，而且可能在术中因大出血得不到及时处理而危及生命。术中血压、心率的极不稳定，则需要其有全面的实践基础和临床医学知识，才能做出正确的诊断和处理。在患者因抢救无效死亡后，麻醉医师应该有相应的法规、法律知识，才能避免不必要的医疗纠纷。

2.2 特殊的患者照顾 为了让患者安全度过围手术期康复出院，一方面麻醉医师必须在较短的时间内通过问诊、查体、查看检查资料及病历记录等搜集与患者相关的正确医疗信息，制定麻醉、监护方案；另一方面需要在麻醉、手术过程中，在患者失去意识不能提供准确主诉和决策意见以及家属不在场的情况下根据病情的变化做出果断的决定。如上述案例中，患者术前并没有血压、心率的异常波动，但术中波动明显异常，且麻醉医师根本没有时间与家属沟通。

2.3 专业素养 麻醉医师的工作一直在幕后，对患者的照顾并不能被患者感知或家属知晓，甚至不能被同行或上级机构监督，因此要求麻醉医师具有高度的责任心和崇高的职业素养。

2.4 人际关系和沟通技巧 麻醉医师不仅要与患者及家属沟通，还要与手术医师、手术室护士、血库工作人员等沟通。在上述案例中，患者的检查结果提示宫外孕，可患者未婚，且在急诊科首诊时否认有性生活史，在术前谈话时如何与患者及家属沟通取得其理解并签署知情同意书，考验麻醉医师的沟通能力。患者进入手术室后，麻醉医师即变更为其经治医师，负责管理术中患者的治疗及安全，因此需要多方面沟通。案例中，普外科手术医师为有锻炼机会，提出自己先手术，术中再请妇产科医师上台会诊手术，麻醉医师应考虑到患者血压已明显下降，如果术中再请妇产科医师会诊，可能耽误抢救，应该在术前准备的同时请妇产科医师会诊，并要求妇产科医师一起上手术台，以便及时处理。

2.5 团队协作 国内很多医院，尤其是基层医院术中麻醉医师是单兵作战，术中麻醉及围术期管理需要团队合作。上述案例中，麻醉医师不仅需要与外科、输血科等合作，在患者血压、心率异常波动的情况下也需要麻醉本专业团队的合作。因此，在麻醉住培课程中，团队合作能力是考核其能否胜任麻醉住院医师岗位的重要因素。

2.6 在临床实践中学习进取的能力 临床麻醉是一门实践性较强的学科，很多知识和技巧是教材、指南上没有的，只有在实践中不断的积累学习，才能不断地提高处理临床问题的能力。

3 如何设计口试与面试模拟教学案例

在设计口试、面试模拟教学案例时，应考虑此类典型案例考核或培训住院医师以下能力[4-6]。

3.1 知识的深度和广度 根据不同专业、不同层次麻醉住院医师设计考核问题，考核其对知识掌握的深度和广度。上述案例中，可根据其诊疗过程，分别设计针对急诊科、普外科、妇产科、麻醉科、重症医学科的住培课程，同时也可根据其不同年级设计不同深度的培训课程。如一年级住院医师，重点培训病史采集、体格检查、辅助检查及鉴别诊断和规范的临床诊疗流程；二年级住院医师重点是术前的鉴别诊断和处理；三年级住院医师重点是培训、考核其在临床出现异常情况时的处理，包括医疗和法律等，因为其毕业后需独立面对这些专业问题。

3.2 知识的运用 通过不同场景、不同状态下的问题考核其知识的运用能力。结合上述病例，同样是右下腹痛，如果伴有发热和感染指标升高，可能考虑急性阑尾炎的可能性大；如果伴有血色素急剧下降，可能会考虑宫外孕的可能性。另外，如果在边远地区，当术前血色素下降明显时，可能要求输血科预先准备好血液放在手术室以备紧急时用，而在大型医院，可能只要求其配好血液，及时取用。

3.3 判断能力 能否运用掌握的知识和分析做出合理的决定，上述案例中尽管术前患者及家属极力否认性生活史，但根据检查指标及临床表现，考虑宫外孕可能性大，麻醉医师在术前准备和麻醉方案制定、术中管理等方面应该做好处理宫外孕的准备。同样，在术中血压、心率异常波动，不能用常规原因解释时，应该运用相关知识进行诊断和鉴别诊断。

3.4 应变能力 案例中应模拟临床诊疗实际情况出现病情及具体条件下的不断变化，特别是遇到突发临床情况时能否调整计划，考核其应变能力。

3.5 沟通能力 包括与患者、家属、同一科室同事、不同科室同事、上下级、领导及媒体等的沟通。

3.6 其他能力 安全及相关法律知识，信息处理和组织表达能力。

4 麻醉住院医师胜任力涉及方面及是否胜任的原则标准

由于麻醉医师执业地点和工作环境差别较大，其胜任力所涉及的方面及是否胜任的标准也不同，但作为国家统一的住培基地，应根据国家住培的麻醉科结业考试大纲设计胜任力模型，其胜任力所涉及的方面主要有：（1）临床技能和医疗服务，主要是麻醉操作技能和围术期、麻醉管理能力。（2）人际沟通能力，主要是与患者、家属及手术医师等沟通的能力。（3）团队合作能力，表现为与手术医师的配合及抢救患者时的团队合作。（4）医学知识终生学习能力，主要表现在对本专业方面进展情况的熟悉程度。（5）安全及相关法规知识的掌握程度及信息处理、表达能力。（6）核心价值观与专业素养，这是最重要的部分，由于麻醉专业的特殊性，其工作不一定得到社会的理解，所以并不是所有人员都能胜任这个职业。上述能力的判断标准可以分为3个等级：需要提高（改进）、合格、优秀。至于是否胜任的原则标准，可以根据不同的地区、不同的医院设定，但必须达到合格才能担任独立的临床麻醉医师。

5 典型案例口试与面试模拟教学的特点

典型案例口试、面试模拟教学具有灵活、经济的优势，不需要复杂的模型，适用于各种条件下、各级人员的培训和考核。尤其在我国，幅员辽阔，各地区间条件差别较大，如果要求住院医师统一到某个现代化模拟中心进行培训、考核也不切实际，在基本模拟训练的基础上，采用口试、面试的方式进行培训和考核，不失为一种有效的方法。典型案例口试与面试模拟教学的特点有：教学形式灵活，可以根据不同层次的培训对象和不同地区的要求设计案例，同时可根据考核的目的设计是否胜任的标准；一个问题可能有多种答案，没有正确或错误之分，而是答案是否合理、是否最佳、有无备选答案；考核官或考核小组的意见主观性比较强，做到公平、公正很难，这就要求对考核官或考核小组进行严格的高标准培训；标准题库很难建立。

6 住院医师如何应对典型病例口试与面试考核

态度：应尊重考官，不要与考官争论对错。着装：正装。面部表情：自信而沉稳，保持眼睛对视，尽量不要回避。坐姿：身体坐直，双手自然地放在膝盖上。问题答复：回答问题时声音洪亮、语速适中、条理清晰；听清楚问题后再回答，如果没听清，可以大方地请考官复述一遍；一个问题可能有多种答案，没有正确或错误之分，说出答案的同时要清楚为什么选择这个答案。展示知识：尽可能多的陈述与病例有关的生理、药理、外科、麻醉理论知识和依据。假设这是真实的病例，自己会如何处理，不要猜测考官想要什么答案。

以岗位胜任力为基础的教育模式是医学人才培养的最终目标，充分理解麻醉医师临床岗位胜任力的内涵，在临床实践教学过程中明确目标，通过各个典型案例模拟各种不同临床场景进行培训和考核，实现麻醉人才的培养。

[1]Ten CO,Billett S.Competency-based medical education:origins,perspectives and potentialities[J].Med Educ,2014,48(3):325-332.

[2]Turjamaa R,Hynynen MA,Mikkonen I,et al.Dialogic oral exam in nursing education: a qualitative study of nursing students’perceptions[J].Nurse Educ Pract,2017,14(29):53-58.

[3]Noel K,Archibald D,Brailovsky C,et al.Progress testing in family medicine-a novel use for simulated office oral exams[J].Med Teach,2016,38(4):364-368.

[4]Durak HI,Caliskan SA,Bor S,et al.Use of case-based exams as an instructional teaching tool to teach clinical reasoning[J].Med Teach,2007,29(6):170-174.

[5]Kissela B,Harris S,Kleindorfer D,et al.The use of standardized patients for mock oral board exams in neurology: a pilot study[J].BMC Med Educ,2006,25(6):22-26.

[6]DeMaria SJ,Samuelson ST,Schwartz AD,et al.Simulationbased assessment and retraining for the anesthesiologist seeking reentry to clinical practice: a case series[J].Anesthesiology,2013,119(1):206-217.

[7]Henrichs BM,Avidan MS,Murray DJ,et al.Performance of certified registered nurse anesthetists and anesthesiologists in a simulation-based skills assessment[J].Anesth Analg,2009,108(1):255-262.

[8]Yaszay B,Kubiak E,Agel J,et al.ACGME core competencies:where are we?[J].Orthopedics,1009,32(3):171.