肺结节病临证辨治体会

赵峰云 张盼盼 郑小伟

浙江中医药大学 浙江 杭州 310053

结节病是一种原因不明，以非干酪性肉芽肿形成为特征的全身性疾病，90%以上病例累及肺和胸内淋巴结。肺结节病的特点是起病隐匿、病程缓慢，且早期临床症状不典型，多于体检时胸部X线检查时被发现。本病后期可发展为肺纤维化，导致呼吸困难。笔者有幸长期跟随浙江中医药大学博士生导师郑小伟教授临证学习，受益匪浅，现将郑师治疗肺结节病临证体会总结如下。

1 病因病机

中医对肺结节病无特定病名，临床多以“咳嗽”“痰核”“肺胀”等论治。根据其病理特点及临床表现，郑师认为本病多以脏腑虚弱为本，痰毒凝结、闭阻肺络为病机关键。患者多因素体虚弱，卫外不固，反复感染，或病情迁延不愈，耗伤机体正气，脏腑功能严重虚弱，气机阻滞，运化失司，聚生痰浊，蕴热生毒，致痰凝毒结，闭阻肺络而发病。发病过程中郁热、津亏、阴虚等可能同时存在，相互影响，导致结节难消，病情缠绵。

2 辨证论治

本病多为虚实夹杂之证，标实主要为痰凝毒结，闭阻肺络；病位在肺，与母子之脏关系密切，故本虚在肺、脾、肾三脏。治疗应把握正虚邪实、标本缓急的关系。

2.1 豁痰解毒散结以攻其邪治其标：笔者认为，肺结节病的病理性改变是痰毒共同作用的结果。痰毒交阻凝结，闭阻于肺络，日久而成结节。故痰毒合而为患是本病最重要的致病因素，且为本病迁延不愈的主要原因。因此，应以豁痰解毒散结贯穿疾病治疗过程的始终，药用化橘红、三叶青、竹沥半夏、僵蚕、蝉蜕、皂角刺等；然久病入络，久咳必瘀，故亦可适当加入活血化瘀药，如赤芍、丹参、莪术、川芎等以助祛邪。

2.2 辨肺脾肾三脏之所属以补其虚疗其本：由于肺为娇脏，肺虚卫外不固易为外邪所侵或不能御邪以出而为病；又“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”，无论因痰致病，或是因病生痰，皆与肺、脾两脏密切相关；且肺结节病患者多有反复上呼吸道感染史，久咳损伤肺络或邪气郁久化热，热灼伤阴，久病及肾。因此，治疗时应辨病之本虚之脏论治。如肺气亏虚者，治当以补益肺气，宣肺止咳为主，遣方用药可在补肺汤的基础上加减化裁。肺脾气虚者，治当以补肺健脾，化痰平喘为主，方用二陈汤和三子养亲汤加减治之；肺肾气阴两虚者，治以益气养阴，化瘀散结为法，可以百合固金汤为基础方加减。

3 典型病案

患者叶某，男，52岁。2016年9月22日初诊。因曾反复咳嗽于2016年9月10在外院行胸部CT示：两肺多发结节影，纵膈淋巴结肿大，结节边界尚清，较大者位于左侧，约0.4×0.8cm，经纵隔镜检查及活检病理确诊为“肺结节病”，患者拒绝手术及口服激素治疗，经人介绍来郑师处就诊。症见∶咳嗽，少痰难咯，背痛，时感胸闷气喘，神疲乏力，盗汗，咽干，易感冒，眠纳可，二便调。舌暗红、苔薄白，脉细数。郑师辨证为肺肾气阴两虚，痰毒凝结之证，治拟益气养阴，化痰解毒散结。处方：野荞麦根、化橘红、皂角刺、百合各15g，鱼腥草、三叶青、麦冬各12g，蝉蜕、僵蚕、炙甘草各6g，太子参、瓜蒌皮、芦根、夜交藤各30g，北沙参、浙贝母各9g。水煎服，每日1剂。调治1月后，咳嗽、咽干减轻，仍有活动后胸闷不舒，偶有背痛，余尚可。效不更方，守上方酌加活血化瘀药。再进14剂。药后已基本不咳，无咽干，背痛明显减轻，偶觉背部酸胀感，胃纳欠佳。前方鸡内金、炒枳壳、预知子，健胃理气。依照前法调治2月余，患者病情基本稳定，后复查胸部CT示，右肺小结节影消失，纵隔淋巴结肿大较前片缩小。

按：本例治疗中，根据患者影像学检查及临床表现，属于肺结节病早期。辨证属于肺肾气阴两虚，痰毒凝结之证。结合其标本虚实，轻重缓急，治疗用补肺纳肾，益气养阴结合化痰解毒散结的方法以求标本同治，治疗1月后，患者症状减轻，背痛仍有，考虑久病必瘀，不通则痛所致，遂加入莪术、丹参等化瘀通络，另加绞股蓝以加强补虚化痰解毒之力。治疗过程中，郑师还强调要注意顾护脾胃，以收全效。