中西医前庭康复技术的现状与展望

唐旭霞 何晓 曹效平 谌晶晶

眩晕作为一种临床上各性别、年龄段均常见的症状，其在老年人群中发生率甚至高于30%[1]，女性发病较男性多见(男：女 1：1.57～1.86)[2]。在我国庞大人口基数中广大的眩晕患者因症状控制不佳，抑郁、焦虑等症状频繁出现，生活质量被严重影响[3]。但眩晕因其病因多样且症状相近难以确诊，尽管WHO发布的前庭疾病国际分类(ICVD)将眩晕疾病分类细化，但西医诊治过程中针对慢性前庭综合征仍缺乏对因治疗的方式，而中医于整体观切入，针对“风、火、痰、瘀、虚”不同病因病机辨证施治在眩晕持续发作的患者中取得了一定疗效。故现结合中医针对持续性眩晕常见病因--前庭功能异常的前庭康复治疗(vestibular rehabilitation therapy，VRT)进展加以研究及展望。

1 前庭功能减退与康复治疗

现学界已广泛认可前庭功能减退是眩晕常见病因之一，其多继发于高血压、高粘血症等全身疾病及梅尼埃病、迷路炎、前庭神经炎等内耳前庭神经疾病。对于前庭功能减退的治疗，过去常选用营养神经治疗、前庭抑制剂及手术治疗，但营养神经治疗对于眩晕症状控制不佳，前庭抑制剂在控制眩晕症状的同时亦减缓了前庭功能的恢复，而半规管阻塞术、前庭神经切断术等手术治疗均对前庭功能造成不可逆的损伤[4]；因此在对于前庭代偿机制深入研究后，前庭康复治疗作为新的治疗方式出现。

前庭康复治疗并无明确定义，我们认为在前庭适应、习服、代偿机制基础上为改善前庭功能减退患者眩晕症状、平衡感、提高姿势稳定度所制定的一系列运动训练如Cawthorne-Cooksey练习法、太极拳[5]等及针灸、推拿等刺激神经、中枢的治疗方式即前庭康复治疗。现前庭康复治疗因其安全、有效正成为治疗前庭功能减退主要手段。

2 VRT的作用机制

前庭代偿是指一侧外周前庭功能受损后，出现眩晕、头晕、姿势障碍等前庭症状后，经过一段时间症状缓解或消失的过程。前庭适应、前庭习服、替代是中枢神经系统与前庭系统的协调和功能代偿的体现，也是前庭康复治疗中必不可少的3个机制。通过刺激以下机制诱导前庭代偿的产生即前庭康复的前提[6]。

2.1 前庭适应

前庭适应是中枢神经系统对前庭功能受损调整的过程，使前庭系统适应两侧不对称的外周前庭信息，通过控制前庭-眼反射及前庭-脊髓反射，达到代偿效果[6-8]。

目前VRT主要通过前庭-眼反射的练习来达到前庭适应。前庭-眼反射是信号自同侧及对侧动眼、滑车、展神经核团传入中枢后，前庭系统立即产生反射性的眼球运动，从而维持视觉的稳定性。在单侧前庭功能减退的患者中前庭-眼反射的增益降低，导致凝视障碍及视觉图像的不稳定，进而刺激前庭中枢增强其增益，产生前庭适应。视觉-前庭交互锻炼是通过摇头等刺激使残留的前庭功能得以重新适应的方式；这类锻炼对于凝视障碍、提高平衡能力、缓解头晕治疗有效。视觉-前庭交互锻炼的具体方式有多种，如做不同方向头动时，凝视固定目标物完成对前庭中枢的刺激。锻炼时注意：反复更换相对缓慢的头动频率及目标物的距离，坚持每天锻炼3～5次、锻炼总时间20～40分钟，保证锻炼环境充足光照。以上都对治疗效果具有积极影响[9]。现也有相关研究指出虚拟现实技术及视频游戏等在前庭适应中也可以取得一定疗效[10-12]。

2.2 前庭习服

前庭习服是前庭系统反复受到相同刺激后反应性逐渐降低的过程，其具体机制尚不明确。前庭习服具有方向性和转移性，形成后可持续一段时间，再次给予刺激后将延长持续时间。因此前庭习服锻炼是以与诱发眩晕的刺激大致相同类型、程度、方向的头动体动为基础，反复练习使中枢代偿建立，使眩晕症状减轻[13]。暂不建议双侧前庭功能减退者行相关训练[9]。

2.3 替代

替代是指依赖视觉、本体觉、颈眼反射等其他感觉替代受损的前庭功能维持姿势平衡的方式。在前庭功能减退急性期的患者主要通过本体觉替代，后期则依靠视觉。对于后期视觉依赖的患者，光照不足处及快速移动的视觉目标会导致其姿势平衡不稳[14]。视觉替代训练因此存在局限性。

3 VRT的应用

自20世纪40年代，Cawthorne-Cooksey练习法问世至今，经过了数十年的发展，VRT从以Cawthorne-Cooksey练习法为代表的一般性训练逐步发展至现在的个体化训练，即由康复师或医师参与根据患者的前庭功能受损情况及病因诊断拟定针对性的训练方案，主要包括：凝视功能训炼、视觉依赖性训练、本体觉依赖训练、平衡功能再训练等[15]。(1)凝视功能训练通过前庭适应改善头动、体动时视物模糊和头晕等症状，适用于单双侧前庭功能减退或丧失的患者；(2)视觉依赖性训练通过闭眼减少前庭功能减退后期视觉依赖，通过本体觉替代及残余前庭功能代偿，需与平衡功能再训练联合进行，适用于单侧前庭功能受损或丧失的患者；(3)本体觉依赖训练则通过患者站立或行走不同材质的支撑物如软垫、泡沫塑料板等上以减少对于本体觉的依赖，使视觉替代及残余前庭觉代偿，需与凝视功能训炼及平衡功能再训练联合进行，适用于单侧单侧前庭功能受损或丧失的患者；(4)平衡功能再训练通过睁眼及闭眼站立在不同密度材质的支撑物上进行踮脚、双腿分开及合拢的训练，通过提高本体觉达到平衡稳定的作用，适用于单双侧前庭功能减退或丧失的患者。以上训练可诱发患者头晕、恶心呕吐等不适，当不适症状缓解后，康复师或医师需适时根据情况更改训练方案，着重训练有困难的部分[16]。

4 VRT的注意事项

前庭功能受损因其病因及病变部位不同临床表现虽有不同，但因鉴别复杂，临床误诊、漏诊率极高，对于之后前庭康复治疗方案的选择影响明显，故对前庭系统疾病的检查手段的完善和相关知识的熟练掌握是VRT有效的前决条件。在此基础上康复师或医师需考虑患者是否存在合并症、能否耐受训练内容、有无视觉/本体觉障碍，治疗方案上可配合药物、中药及心理疏导。目前我们认为影响VRT预后的不利因素包括：双侧前庭功能完全丧失、偏头痛、认知障碍、焦虑状态、外周神经病变、行动受限、糖尿病、颈部/背部疼痛不适、眼视光疾病、精神类疾病、视觉刺激易诱发眩晕等[17-19]；对于具有不利因素的患者应做好治疗前宣教，与患者及家属做到积极沟通及心理疏导。

5 中医在VRT中的运用

自《内经》提出“诸风掉眩，皆属于肝”“上气不足”观点以来，沿经张仲景“痰饮致眩”之论之说，至近代孔伯华等医家认为“眩晕多由恣食肥甘厚味或郁怒过劳，饮食不节，致伤脾胃，中气反虚，脾为湿困，聚湿成痰，蒙蔽清窍而生”[19]，两千多年来各医家宗前人之说结合个人临床经验对于眩晕的病因做了系统的理论阐述，其中明代名医张景岳强调眩晕“无虚不作眩”，于《景岳全书·杂证谟·眩晕》中提出“虚者居其八九”。而在中医理论中，“安逸少，气机不畅，阳气不振，正气虚弱”，《内经》中提出“久卧伤气，久坐伤肉”，适当运动鼓舞人体之阳气，鼓励眩晕患者进行适当舒缓运动以助其痊愈。在我国，传统文化中的太极拳等体育锻炼为社会大众广泛接受认可，在郭祥轩等学者针对太极拳对前庭神经元炎的干预治疗研究中，采用的太极拳训练内容包括准备部分的热身功法，处方动作的太极拳功法练习、原地拳势练习、移动拳势训练；其动作选取结合中医穴位学说及前庭代偿机制，研究结果示太极拳对于前庭神经元炎后出现的平衡感、姿势稳定度具有显著改善。虽然该研究样本量较少及所采用的处方动作是否为最佳选择并未得到论证，在之后的临床研究与实践中需要加以补足，但仍证实太极拳等我国传统健身运动项目可作为前庭康复治疗的手段之一[5]。

对于眩晕的针灸治疗自先秦起至今已有大量临床实践记载[21]，行至近现代其相关研究仍在继续，但现代研究部分集中在针灸治疗“颈性眩晕”方面，而“颈性眩晕”这一诊断在学界已有较长时间争论，目前由WHO发布的前庭疾病国际分类(ICVD)已被划分至非前庭系统所致疾病中，故其相关研究结果并不能直接应用在前庭康复治疗中。在针灸治疗梅尼埃病及前庭神经元炎疾病中有部分文献报道针灸对处于前庭代偿期的患者也取得了一定疗效[22,23]，具体采用治疗方式涵盖体针、灸法、头针、耳针、电针及穴位注射，选穴各医家差异较大尚未有统一，其中风池、上星、合谷、解溪是最常出现的腧穴[21-23]。但目前针灸应用于前庭康复治疗的研究尚不完善，另推拿治疗眩晕的文献报道也多局限于“颈性眩晕”，用于前庭功能减退样本量小[24]。

6 总结

随着前庭代偿机制的研究和普及，前庭康复治疗因其安全、有效、经济等特点被眩晕相关学科医生及康复师所认可、推广；前庭功能精准检测技术提高，也使精准治疗、靶向康复成为可能。但目前由于设备及高技能人才缺乏，使大部分医院无法独立完成前庭功能精准检测，因此影响疗效；而前庭康复治疗疗效的评价方式及治疗方案的设计尚无统一标准，这些都对VRT广泛推广运用造成了不利。而中医特色治疗如太极拳、针灸在VRT中运用虽已有雏形，却尚缺乏有关中医前庭康复治疗的相关研究，需进一步完善。