《医碥》论治发热探析

北京中医药大学（北京，100029） 李 景 李柳骥 严季澜

《医碥》为清代乾隆年间医家何梦瑶所作。何梦瑶，字报之，号西池，广东南海人，学术上博通刘完素、朱丹溪，临床上擅长温病及内科杂病证治，对于发热性疾病的辨治多有见地。其论著在继承前贤论治发热经验的基础上，参以己见，说理透彻，立论公允，值得后人深入研究。

从气血阴阳分类发热病机

在对发热之理的阐述上，何氏在《医碥·发热》一节开篇即言“热生于火，火本于气”［1］24，主要从气乖和气郁两方面来论述发热。气乖包括了阳亢发热、阴虚发热、阳虚发热。阳亢发热指“阳亢而阴未亏”［1］24，相当于实热证；阴虚发热指水不足以制火，水火不交、虚火上炎而发热；阳虚发热指阳虚而有寒，阳被格拒于上、于外而发热。气郁则包括了风寒郁热、饮食郁热、痰饮郁热、瘀血郁热（同痈疽发热）、水湿郁热、肝气郁热、脾气郁热。

分析其分类特点，可以看出，作者所说的“气乖”是侧重阴阳平衡和阴阳相交出现了问题，由于阴阳本于气，因此都以“气”言之。“气郁”则侧重气血的升降出入出现了问题，而阴阳平衡、阴阳相交、气血的升降出入平衡都是维持人体生命活动的重要保障。由此可以看出，何氏对发热的认识，是从宏观、抽象、哲学的角度来概括的。

在何梦瑶之前的医家多从内伤、外感、或虚、或实等角度分类发热病症，即外感发热是指感受六淫或温热疫毒之邪气而出现的以发热为主症的病症，内伤发热则可分为气虚发热、血虚发热、阳虚发热、阴虚发热、气郁发热、痰湿发热、食积发热、血瘀发热、酒毒发热、疮痈发热等等。究其原因，多是受隋唐及其以前医学著作的影响，如《黄帝内经》、《伤寒杂病论》、《诸病源候论》，尤其是《黄帝内经》中涉及发热的论述，为后世奠定了理论基础，后人则在实践中逐渐丰富了对其内涵、外延的认识。及至清代，中医学各方面的发展趋于成熟，在这种历史背景下，何氏有条件对前人的东西进行梳理、分析，因此在认识上得以更加清晰、透彻。当然，这与他个人重视从气、血、阴、阳论病的特点是分不开的。

这样的思想观点在他的书中有多处体现。如《医碥·郁》中认为“百病皆生于郁，人若气血流通，病安从作？一有拂郁，当升不升，当降不降，当化不化，或郁于气，或郁于血，病斯作矣”［1］70，谈气则言其升降出入，谈血则言其生化流通。这与《丹溪心法》中“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉”［2］的观点是一脉相承的，也可以看出何梦瑶对朱丹溪学术思想的推崇。

再如，在《医碥·虚损劳瘵》一节中，他转述了前人关于五劳、六极、七伤以及寒伤阳、热伤阴、所伤脏腑先后次序等论述，认为这些论述皆有其片面之处，与临床实际不尽相符。以肺为例，风寒湿、暑火燥、悲伤皆能伤肺生火，而不仅仅是“形寒饮冷伤肺”［1］66，五志过极、饮食不节所伤之脏各有不同，未必肺肾先伤。可见虚劳内伤的病因繁多，病程发展多样，难以明确。有鉴于此，作者提出“大纲须分气血阴阳”［1］66，主张从气虚、血虚、肾阴虚、肾阳虚、气血两虚及五脏伤论治。这种避开繁杂病因而从结果推求疾病的方式，大大简化了虚劳内伤的分类、病因病机和辨证治疗。

对脾气郁热有独到认识

自李东垣对气虚发热和阴火机制阐发之后，后人争议颇多，有的医家认为《黄帝内经》中论述阴虚内热的“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通。胃气热，热气熏胸中，故内热”是其雏形［3］。对此，何氏提出了独特见解，他将饥饿气馁、劳倦气散、思虑气结引起的中气郁滞陷下归入脾气郁热。认为“怠惰嗜卧，行动喘乏，四肢困倦”［1］25属劳倦饥馁伤，“自言自语，不知首尾”［1］25属思虑伤，二者皆可郁而化热。但在病程发展上又有不同。初郁者，因天明则气外出上升而滞陷得缓，故“夜分即热，天明暂缓”［1］25；郁久热甚，则 “昼夜不解”［1］25，郁热再久则耗气，昼，动则气散，夜，静则气存，故“日出气喧则热，天阴夜凉则缓，五心烦热，甚则肌肉筋骨如烧”［1］25。他说：“缘初则郁热而生火，继则火发而热剧，终则火壮而气耗。节次如此，乃病成而变之理，不可不知”［1］25。明确主张脾气郁滞化热有其病变发展阶段，不同阶段的病症不同，甚至大相径庭，这些认识直到今天仍对临床有指导意义。在治法上，何氏认为“治宜培补中气。气旺则滞者运，气升则陷者举矣”［1］25。对于劳倦气散者，加酸味药以敛其浮越。这样的医案有许多，如黄凯钧治一曹姓患者，日夜发热，证属劳倦内伤，壮火食气，先以景岳四阴煎，继以补中益气汤加减而愈［4］。再如齐秉慧治邹姓患者，昼则发热，夜则安静，前医以滋阴药治之，竟至不起，齐氏以补中益气汤加味，一剂而苏［5］119。

值得一提的是，何氏认为脾气郁热病久、火壮气耗者，即李东垣所谓的“阳虚发热”，阳虚乃气虚之意，亦指《黄帝内经》中的阴虚发热，“阴”字当作“内”字看，当为内气虚发热。此说在今天看来，仍有其合理之处。

对虚火、火郁的认识

1．虚火

张景岳反对刘河间、朱丹溪寒热虚实皆能生火的观点，认为虚火不能算做火，因其不能用寒凉之品治疗。但何氏认为，虚火有二，对于阳虚发热（内寒外热、下寒上热）者，当用温热之品治疗，确实不属于火的范畴，但对于需用甘寒凉润之品治疗的水虚火炎证，虽然不能算作实火，但不能不归入火的范畴。对此，他在文中用了大量篇幅阐述自己的观点，且以指驽马为鹿会误导他人的例子作比。这种探讨笔者认为很有必要，因为能让火的定义更明确、更规范，对于中医概念的规范化亦有一定的启示意义。中医学术界在一些问题上容易各执一词，这些分歧在一定程度上限制了中医学的发展，正需要何氏这种严谨、规范的治学态度。

2．火郁

何氏重视火被寒郁这一问题，认为服用苦寒之药、过食生冷之品，皆能导致郁火。

在症状上，何氏认为火被寒郁，其性欲伸，反作亢烈之象，临床不可不察。如水虚火炎之证，本当以甘润之剂滋水制其火，若“误用苦寒，则火被寒郁，其怒发愈烈矣”［1］24，并举薛立斋医案以论述其理，认为“虚不论水火，脉皆无力，而此有力者，必曾服寒凉之剂，激之使然”［1］24。再如重阴覆重阳者，“洒洒恶寒，或志不乐，或脉弦数，四肢五心烦热”［1］67，病症表现与伤寒或热证相似。

在治法上，他强调勿用寒凉，主张升举温补，认为“服寒凉药，症虽大减，脉反加数者，阳郁也，宜升宜补，大忌寒凉，犯之必死”［1］67。对于过食生冷郁遏少阳之火于脾部、重阴覆其阳者，方选火郁汤、柴胡升麻汤，药选升麻、柴胡、葛根、羌活、细辛、香附、葱白等辛温升散之品。

用药谨慎

1．慎用苦寒

何氏在书中多次论及苦寒之品使用不当造成的严重后果，强调慎用苦寒之药，临床使用须细心鉴别。重视顾护脾胃，主张“寒凉药不可久服，致伤脾胃，不救”［1］70。

其在寒凉之药的使用上，虽然认为知、柏苦寒，反对丹溪用四物加知、柏治疗水虚火炎证，但又认为知、柏并非不可用，虚热甚时可以暂用。齐秉慧治萧岱瑞患阴虚发热，每夜身热如焚，处方四物加知、柏、黄连大队阴药，两剂而安，因其本有先天不足，又以八珍汤、归脾汤加减，汤丸并进［5］118，亦为使用知、柏的妙法。再如“凡用寒药直折者，必须热服，不效，则药须用姜汁或酒炒过，服之即愈。亦防郁遏之意也”［1］24。用寒药热服之法解决苦寒郁遏、不能取效的问题。再如他主张凡用知、柏、芩、连等寒药，少加枳壳行气，防止寒凉凝滞气机。类似的还有肺肾阴虚者，用凉药滋补则滞脾，过用寒凉则败坏脾胃，因而提倡“间进甘温之品，或快滞行气之药”［1］24以两全，可见其用药周全，胆大心细。林佩琴治服侄，晡寒宵热，汗嗽食减，右尺弦大，由心脾肺兼及肾阴，朝用补中益气汤加减，晚用六味汤加减，即是间进甘温之品以顾护脾胃之法［6］。

2．反对滥用温补

何梦瑶所在的时代，受张景岳学说影响，流行温补治法，正如其在“凡例”中所言：“后人动议刘、朱偏用寒凉，矫以温补，立论过当，遂开酷烈之门。今日桂、附之毒，等于刀锯。”［1］1何氏欲纠时弊的态度在论述火热时多有体现，如认为：“桂、附引火归元，此为下寒上热者言之，若水涸火炎之证，上下皆热，不知用此引火引归何处。今日医者动用桂、附，动云引火归元，杀人如麻，可叹也！”［1］69时下火神派大热，这样的观点在今天仍有警示意义。

又如李东垣认为《黄帝内经》有云“劳者温之”、“损者温之”，又认为此乃温热药能除大热之意，大忌苦寒之品损伤胃气。王安道反对其说法，认为“温”字当指“温养”，调节饮食、适其起居及用药调养都包括在内，而非寒热温凉的温。何氏在《医碥·劳倦伤》一节中极为赞同王氏的看法，认为滥用桂、附的人是曲解其内涵，但又赞同甘温除热之法，认为“温能除热，亦惟气温而味甘者斯可耳。盖温能益气，甘能缓火”［1］63，可见何氏对温补治法并非全盘否定，而是批判地吸收。

［1］ 何梦瑶．医碥［M］．李刚，校注．北京：中国医药科技出版社，2014：1，24，25，63，66，67，69，70．

［2］ 朱震亨．丹溪心法［M］．王英，竹剑平，江凌，整理．北京：人民卫生出版社，2017：205．

［3］ 张惠云，陈选平．《内经》“阴虚生内热”刍议［J］．陕西中医，1984，（10）：7-8．

［4］ 黄凯钧．友渔斋医话［M］．乔文彪，张亚密，马建栋，注释．上海：上海浦江教育出版社有限公司，2011：108．

［5］ 齐秉慧．齐氏医案［M］．姜兴俊，毕学琦，校注．北京：中国中医药出版社，1997：118-119．

［6］ 林珮琴．类证治裁［M］．李德新，整理．北京：人民卫生出版社，2005：84．