《伤寒论》第316条“少阴病真武汤证”考释

上海中医药大学（上海，201203） 李几昊 温昊天

《伤寒论》是中医临床经典之一，然其语言简练，文辞深邃，且流传版本较多，难免有字词脱衍、讹误，而致其文句难以理解。因此历来受到多方关注，注家甚多，争议颇大。其中《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》中第316条条文：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”历来是各家争议的焦点。正如舒驰远在其《伤寒集注》［1］所疑：“既曰自下利，又曰或下利，前后糊涂，其说何足为法。”笔者经多方考证，疑该条文在流传过程中出现了文字的讹化和增衍。其文从“不利”到“而利”最终到“自下利”。

历代医家观点评述

笔者通过比较分析历代医家注释，发现对该条的争议点主要集中在以下三个方面。首先是以成无己、方有执、柯韵伯为代表的医家，在注释《伤寒论》的著作中并未对“或”后的内容加以深入剖析，多以“兼证”一语带过。其次是黄元御、冯世纶、山田正珍、中西惟忠等为代表的医家，认为“或下利”应为“或不下利”之讹。最后是以余无言、刘绍武等人为代表的医家则认为：“或下利”为后人加，甚者认为“或”后面的整句皆为后人所加，应将“其人或咳……或呕者”整句删去，则前后皆可呼应。但依笔者看来这些观点都有待斟酌。从《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》全篇45条条文来看，并无“不下利”这一说法。且按医理而言，此条文的病机为少阴阳虚兼水气内停，法当以真武汤温阳利水。而水气为病，流窜不定，水气随其所到而出现相应症状，如水气上迫肺脏，则可见咳喘；水气上凌心脏，则可见心悸；水气侵犯胃肠，则可见呕吐下利；影响膀胱气化，则可见小便不利或小便利。因此，仲景才在条文后半段中列出咳、小便利、下利、呕等或然症状，以体现水气为病之广泛，类似的还有《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》篇中第40条小青龙汤证。

《伤寒论》各版本比较分析

笔者比对分析了《伤寒论》众多版本的少阴病真武汤证条文，发现在《金匮玉函经》和《千金翼方》两个版本中均记载为：“少阴病……四肢沉重疼痛而利，此为有水气……”在《外台秘要》、宋本《伤寒论》、成无己《注解伤寒论》中皆记载为：“少阴病……四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……”而日本康平本《伤寒论》中该条条文为：“少阴病……四肢沉重疼痛，自下利，自下利者，此为有水气也……”其中“自下利者，此为有水气也”十字为“自下利”旁的小字注文。

根据各版本出现的先后关系，笔者疑“自下利”是从“而利”讹衍而来。《金匮玉函经》为现存可考的《伤寒论》古本，章太炎先生在《覆刻何本金匮玉函经题辞》中言：“寻叔和已集《伤寒论》，必不自为歧异。”［2］据祝世峰考据，《金匮玉函经》为南朝医师所编写，是将《辨伤寒》十卷、《证治总例》以及南朝时期其他一些医学理论著作合编而成的版本。而唐本《伤寒论》（即《千金翼方》）则主要以南朝时期《辨伤寒》十卷作为底本。二书均为《伤寒论》早期传本，皆反映了唐以前《伤寒论》较为原始的面貌［3］。因此，基本可以认为《金匮玉函经》和《千金翼方》为较早版本，其余本的“自下利”为此二本的衍讹。

“而利”到“自下利”的讹衍过程

1．从“不利”到“而利”的讹化过程

无论是“而利”或是“自下利”，皆与条文后段中“或下利”语义矛盾，今疑“而利”为“不利”之讹。笔者翻阅杨绍伊的《汤液经钩考》发现，其对厥阴病篇条文“伤寒，始发热六日……食之索饼而发热者……必发痈脓”提出：此处“而发热者”，“而”字原误“不”，今改正。因古字“而”、“不”二字形近，故易致误［4］。笔者经比较二字甲骨文、金文字形形体，发现二字形体确实相似。陈独秀在其《小学识字教本》也曾对二字进行考据，在古金器文和石鼓文中“而”像草木之根须，在甲骨文中“不”像草木尚未出头，不成形。《淮南子·俶真训》“所谓有始者，繁愤未发，萌兆牙蘖，未有形埒垠堮”即是［5］。从两字本义相近，义由形生，可知二字易混。况《伤寒论》成书于东汉，正处隶变晚期，文字不稳定，增加了讹误的可能。因此，笔者猜测，此处原文应为“不利”，因后人传抄而讹误为“而利”。

2．从“而利”到“自利”的讹化过程

笔者疑此处出现了文字的二次讹误。“而”和“自”的字形相似，“而”字起笔略短，下部回环封口，即可和“自”相混。如：孙过庭的草书“自”和黄庭坚草书“而”。同时，“而”和“自”同属止摄，皆为开口三等字。《诗经·大雅·荡》“而秉义类”。陈奂傅疏“而之言自也”［6］。《战国策·赵策一》“豫让拔剑三跃，呼天击之曰：‘而可以报知伯矣。’遂伏剑而死”［7］，此“而”亦为“自”义。音近、形似，二者干扰下，“而利”讹为“自利”。

3．从“自利”到“自下利”的增衍过程

笔者疑“自利”到“自下利”是由于此条文后半句有“或下利”，传抄之时受下文干扰，因此出现了衍文。此类问题在古书中普遍存在。俞樾在《古书疑义举例》中所言《礼记·檀弓》“礼有微情者，有以故与物者，有直情而径行者”，第三句中的“有”字因上两句之“有”而衍。《周书·大匡》“乐不墙合”，此句“墙”字因涉下句“墙屋有补无作”而衍。《墨子·尚同下》“故又使国君选其国之义，以义尚同于天子”，下“义”字涉上“义”字而衍［8］。

结 论

总之，今从标点和文字考虑，原条文应为：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛不利，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”由于四肢沉重疼痛，严重者则难以舒展，即为四肢“不利”。在《伤寒论》中亦有用“不利”描述局部运动障碍的条文。如《伤寒论·辨发汗吐下后病脉证并治第二十二》即有“伤寒六七日，大下后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之。”此处“喉咽不利”即指吞咽有异物感，或塞或痛，和“四肢不利”的用法一致。

虽《伤寒论》316条中“四肢沉重疼痛不利”传世文献中未载，但从医理和临床实践上却早已体现。真武汤一方虽为少阴阳虚水泛而设，可阳虚则寒，况条文说“至四五日”则暗示阳虚所导致的阴寒之邪已盛。再通过分析真武汤的药物组成，我们得知，该方以附子为君。在《神农本草经》中记载，附子主寒湿，拘挛膝痛，不能行步［9］。李时珍《本草纲目》中引张元素云：“附子以白术为佐，乃除寒湿之圣药。”［10］同时，《伤寒论·辨太阳脉证并治法上》载：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”亦可证仲景用附子来治疗四肢不利。

再者，真武汤治疗四肢不利，拘紧疼痛在现代临床上亦较常见。胡希恕、冯世纶的《经方传真：胡希恕经方理论与实践》中就记载了用真武汤治疗因颈椎病引起的左手拘急痛的案例［11］。李玉梅在其《对真武汤证治的浅析》一文中记载了用真武汤治疗因外感寒邪而导致四肢伸屈不利5个月的案例［12］。沈敏南在《真武汤临床运用》一文中也记载了用真武汤治疗痛痹的案例［13］。此类案例多不胜数，由此可知，真武汤确实可用于治疗“四肢沉重疼痛不利”的病症。

综上所述，笔者疑此条文在汉代传抄之时出现“不”到“而”的形近讹误，因此可见较早版本的《金匮玉函经》和《千金翼方》记载为“而利”，而后在传抄之时出现“而利”到“自下利”的“音、形干扰”的讹化和“涉下文干扰”的衍文。即“不利”→“而利”→“自利”→“自下利”。笔者望通过此考释能为更好地研读《伤寒论》条文，训释中医经典，提供补充和佐证，为临床实践提供较为准确的文本基础。

［1］ 舒驰远．舒驰远伤寒集注［M］．武国忠，点校．北京：人民军医出版社，2009：108．

［2］ 章太炎．章太炎全集（八）［M］．上海：上海人民出版社，1994：392．

［3］ 祝世峰．《金匮玉函经》与唐本《伤寒论》比较研究［D］．北京：北京中医药大学，2012．

［4］ 杨绍伊．汤液经钩考 ［M］．北京：学苑出版社，2012：44．

［5］ 陈独秀．小学识字教本［M］．北京：新星出版社，2017：17．

［6］ 宗福邦，陈世铙，萧海波．故训汇纂［M］．北京：商务印书馆，2007：1827．

［7］ 战国策·赵策一［M］．缪文远，缪伟，罗永莲，译注．北京：中华书局，2012．

［8］ 俞樾．古书疑义举例五种［M］．北京：中华书局，1983：90．

［9］ 马继兴．神农本草经辑注［M］．北京：人民卫生出版社，1995：330．

［10］ 李时珍．本草纲目［M］．北京：人民卫生出版社，1982：1161．

［11］ 胡希恕，冯世纶．经方传真：胡希恕经方理论与实践［M］．北京：中国中医药出版社，2008．

［12］ 李玉梅．对真武汤证治的浅析［J］．中国医学创新，2009，6（13）：134．

［13］ 沈敏南．真武汤的临床运用［J］．福建中医药，1981，（5）：17-19．