创新医保支付推进分级诊疗体系建设

杨阳

摘要：在新的分级诊疗建设体系下，全民实现医保覆盖成为医疗的主力买家的医保，其所具备的功能已经不仅仅局限于支付医疗费用，而是将医疗资源进行主动引导和配置，从而促进分级诊疗体系建设。

关键词：分级诊疗 医保支付 医保总额控制

分级诊疗是指按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。这项政策同时具备了医改与惠民的双重属性，关系到国家医疗卫生发展方向与民生的大问题，因此，与之相关的优化医疗资源配置、就医、诊疗规范与医疗功能定位以及医保支付都有着密切关系。国务院办公厅于2015年5月印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发38号文）就明确提出了完善与分级诊疗体系相适应的医保政策。国家的重视表明了医保支付能否将医疗资源合理配置、创新和探索出利国利民的发展之路拥有重大意义。

一、现状

从我国2015年医疗卫生事业发展报告中历年的各类医疗机构诊疗人次发展趋势上看，医院上升速度是最快的，尽管基层医疗机构人次占比较大。尤其是在2014年，基层医疗服务的比例从59.1%下降为57.4%，相应地，医院医疗服务比例从37.5%上升到39.1%。虽然我国公立医院与非公立医院在数量上是旗鼓相当的（分别是1 3314所和12546所，比例为51.48%和48.52%），但是服务人群的数量和床位的规模却有着天渊之别。其中公立医院床位数占比达到83.16%；非公立医院床位数仅占16.84%。2014年公立医院共完成诊疗人次数264742万次，占总诊疗人次数89.08%，民营医院诊疗人次数占比仅为10.92%。综上，我国医疗服务的主体仍旧是公立医院。我国医改目标是切实缓解群众“看病难”和“看病贵”的问题，这两大问题从整个医疗供给角度来看都与医疗资源分布不均匀有着直接关系。近几年来，医疗资源越发地集中于“大型公立医院”特别是“三級医院”更是人山人海，这与医保的健全是息息相关的。其促使了医保需求的释放，即通过医保老百姓可以在拥有绝对优势的“名医院、大医院”得到一定比例的补偿，在民心中“要治病去大医院”的心态促使下，人满为患早已成为这些医院屡见不鲜的场景。

二、存在问题

随着医改的逐步深入，医保支付与分级诊疗相关政策的实施，其目的是如何在这样有限的医疗资源下最大限度地满足群众对于医疗服务的需求。然而，在具体实施过程中，必然会不可避免地触碰到来自群众、政策、医疗服务机构、医保支付等问题。具体情况如下：

1.单纯依靠支付比例调整的医保政策不能适应分级诊疗体系

用医保支付比例调整是一项普遍被采用的手段来适应分级诊疗体系，虽说这项行为也能够作为经济杠杆来引导患者就医并无十分不妥，但也有着很强的局限性。

2.大型医院不愿意将已到手的病源轻易下转

虽说大型医院常年人满为患，但疑难杂症的比例并不高，如果说将轻微患者和常见病患者全都下转给基层机构，那么无疑大型医院门诊量将会大幅下降。同时，由于集中治疗高危疑难病患，也必将导致住院天数的增加和床位的空缺。

3.总额预付模式过于简单粗暴

可以说，目前正在推行的总额预付模式是对医院是有一定约束力的，它制约着大型医院吞纳医保患者的能力，不客气的说，医保总额有多少，这些医院就能消耗多少。同样的，若总额费用不足时（且这种状况几乎年年发生），此时这些医院的普遍做法就是让患者自身多掏费用即多用自费项目以及将总额化整为零至各个部门。如此一来，这种过于简单粗暴的方法在额度不足时，医院可能会推诿患者，最终侵害的仍旧是患者的利益甚至引发社会矛盾。

三、解决方案

分级诊疗政策也可以说是一次医疗资源的新一轮洗牌，牵扯到对现有医疗机构的调整。国办发38号文中指出其框架核心的“十六字”方针，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动。要做到这些，必须使得大型医院愿意转，基层医疗机构也要接得住，同时，群众还得愿意去。针对这三点和上述提到的问题，医保支付要对应的做好引导和配置作用，创新出台相关政策做到如下几个方面来适应分级诊疗体系建设新局面：

1.医保支付应当建立针对大型医院下转病人的补偿机制

在分级诊疗的推行当中，需要大型医院集中诊治高危病和疑难病的患者，同时将常见病、康复和疗养病人进行下转。如此一来，大型医院的病种结构必将发生变化，同时，这些也是对大型医院提出了更高的要求，虽说病人数减少但是医护人员劳动强度、难度、风险全部都会随之增加。加之医疗技术指标尚未并且难以工作量化，对待治疗过程中的复杂度、技术水平、劳动量都难以给出较为客观科学的评判。所以说，医保应当出台相应的政策，将病种的结构和医疗服务强度纳入评价范畴来进行补偿。

2.促进基层医疗机构发展，优化医疗资源结构

如上文所述，目前大型医院掌握了绝大部分优质医疗资源以至于虹吸了绝对优势比例的不分轻重缓急病情的病患群众。然而，从发达国家的成熟医疗体系来看，当地基层医疗机构如私人诊所承载了相当比例的手术。

四、总结

随着医改进入深水区，面对我国13亿人口就医需求，在现有的医疗资源下，如何依照国办发38号文明确提出级诊疗制度的政策框架核心是“十六字”方针，即基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动贯彻落实到位，这是一项关乎百姓安居乐业的根本民生问题。在已然实现的全民医保体制下，作为医疗支付的最大买家，必须创新支付政策，主动发力，引导医疗资源配置、优化就医方式、激励发展百姓求医新方式，以此推进分级诊疗体系建设新局面的伟大蓝图。endprint