鼻咽部小细胞神经内分泌癌临床病理分析

李红，林香桃，龙绮

(中南大学湘雅医学院附属海口医院病理科1、耳鼻喉科2，海南海口570208)

小细胞神经内分泌癌是一种高度恶性的肿瘤，大部分发生于肺内，肺外的小细胞神经内分泌肿瘤仅占4%[1]，发生于鼻咽部的小细胞癌很少见，以至于世界卫生组织肿瘤分类系列《头颈部肿瘤病理学和遗传学》中鼻咽恶性肿瘤里未提及该肿瘤，鼻咽部转移性肿瘤亦极其罕见，本文就鼻咽部原发性及转移性小细胞癌做一分析并进行讨论。

1 病例简介

收集海口市人民医院2013-2016年间诊断为鼻咽部小细胞神经内分泌癌病例2例，1例为原发性，1例为继发性。2例标本均为电子鼻咽喉镜下活检取出组织。所选标本经10%中性福尔马林液固定，石蜡包埋切片，常规HE染色及免疫组化染色，采用S-P两步法，所用抗体包括：CK、SyN、CgA、CD56、LCA、CD99、S-100、Vimentin、Ki-67，均由福州迈新生物有限公司提供。经两位高年资病理医师阅片，并查阅相关临床资料。

1.1 病例一患者，男性，73岁，因发现回吸痰中带血，颈部包块入院，电子鼻咽喉镜检：鼻咽顶后壁正中组织增生，鲜红色，质地脆，易出血(图1)，双侧咽隐窝存在。临床诊断：鼻咽癌待查。患者1年前有“肺癌”放化疗史。巨检：灰白色破碎组织多块，总体积0.4 cm×0.4 cm×0.4 cm。镜检：小圆形细胞排列呈假菊形团样、巢片状浸润性生长，细胞核呈细颗粒状或深蓝染，核仁不明显，细胞浆稀少，部分细胞受挤压变形，核拉长，部分坏死(图2)。免疫组化：CK+，SyN+，CgA+/-，CD56+(图3)，TTF-1+(图4)，EBV-，LCA-，CD99-，Vimentin-，P53-，Ki-67约60%+。病理诊断：鼻咽部转移性小细胞神经内分泌癌，结合临床病史考虑肺来源。

图1 病例一鼻咽镜所见

图2 病例一病理所见(HE×20)

图3 病例一CD56病理图(×10)

图4 病例一TTF-1病理图(×10)

1.2 病例二患者，男性，57岁，因鼻出血就诊。电子鼻咽喉镜检：鼻咽顶后壁增厚，左侧咽隐窝消失，右侧变浅，黏膜表面糜烂，组织脆，易出血(图5)。临床诊断：鼻咽癌待查。巨检：灰白色破碎组织多块，总体积1 cm×1 cm×1 cm。镜检：小圆形细胞排列呈假菊形团样、巢片状浸润性生长，细胞核呈细颗粒状或深蓝染，核仁不明显，细胞浆稀少，部分细胞受挤压变形，核拉长，部分坏死(图6)。免疫组化：CK+，SyN-，CgA+/-，CD56+(图7)，TTF-1-(图8)，EBV-，LCA-，CD99-，Vimentin-，P53+，Ki-67约60%+。病理诊断：鼻咽部小细胞神经内分泌癌。

图5 病例二患者鼻咽镜所见

图6 病例二病理所见(×20)

图7 病例二CD56病理(×10)

图8 病例二TTF-1病理(×10)

2 讨论

小细胞神经内分泌癌是一种高度恶性的肿瘤，大部分发生于肺内，肺外的小细胞神经内分泌肿瘤仅占4%[1]，多发生于食道、宫颈、膀胱、前列腺等[2]，在头部和颈部区域也有散发病例报道，发生在唾液腺、鼻腔、鼻窦、扁桃体、喉、舌。鼻道的小细胞癌罕见[3]，发生于鼻咽部的小细胞癌则更少见，以至于世界卫生组织肿瘤病理学及遗传学丛书中鼻咽恶性肿瘤里未提及该肿瘤，迄今为止，国内外报道总共不超过10例[4-6]。鼻咽部转移性肿瘤极其罕见，大多数患者超过50岁。曾报道的原发性肿瘤有皮肤黑色素瘤9例，肾细胞癌3例，Wilms瘤1例，肺癌4例[3]123。本例患者73岁，曾有“肺癌”病史，CT检查肺肿瘤位于肺门处。

2.1 原发性与继发性小细胞癌的诊断与鉴别诊断其临床表现无特异性，报道的病例中男性多见，年龄以中、老年为主。本病例中两名患者均为中老年男性，临床症状类似于鼻咽癌，在病理组织学表现上，鼻咽部小细胞癌与肺内小细胞癌相似[3]，肿瘤细胞通常排列呈巢状、梁状、片状，可见菊形团形成，细胞较小，通常小于3个静止淋巴细胞，细胞浆稀少，细胞受挤压现象常见，细胞核呈圆形或梭形，染色质细颗粒状，核仁不明显，核分裂像及坏死、凋亡。免疫组化大部分SyN、CD56、广谱CK阳性，Vimentin、LCA、CD99、S-100阴性。本组2例在临床症状体征以及病理组织学上无差别，免疫组化原发性病例TTF-1-、P53+，继发性病例TTF-1+、P53-。有学者研究发现，原发于肺外的小细胞癌可以TTF-1表达阳性，TTF-1对于肺内与肺外小细胞癌的鉴别诊断无意义[2]。但在本组2例患者TTF-1表达有差别，因为两者在鼻咽部均非常罕见，所以国内外文献报道很少，TTF-1是否可以作为鼻咽部原发与继发性小细胞癌的鉴别要素还有待于更多病例的观察。除此之外结合临床全身检查综合分析是有必要的。本文原发病例经PET-CT扫描除了鼻咽部占位，其余各处均未发现占位，故诊断为鼻咽部小细胞癌。转移病例患者曾有“肺癌”病史，且肿瘤位于肺门处，故诊断为鼻咽部转移性小细胞癌。

2.2 与其他恶性肿瘤鉴别诊断(1)嗅神经母细胞瘤：该瘤是起源于鼻腔鼻窦嗅上皮的恶性神经外胚层肿瘤，有时可以侵犯鼻咽部，分化好的嗅神经母细胞瘤HE镜下容易鉴别，分化差的嗅神经母细胞瘤小叶结构不明显，神经原纤维基质不明显情况下需与小细胞癌鉴别，两者均可排列呈菊形团结构，核分裂及坏死明显，免疫组化SyN阳性，CK可阳性，但嗅母细胞瘤菊形团结构更明显多见，S-100蛋白染色可表达于小叶周围的支持细胞，而小细胞癌中S-100不表达。(2)鼻咽癌：两者在临床症状上相似，镜下病理组织学形态上鼻咽癌细胞相对较大，可排列呈巢状、梁状，分化型鼻咽癌可见细胞排列呈铺砖石样，有细胞间桥，未分化型鼻咽癌细胞核呈空泡状，可见核仁，免疫组化CK5/6+、SyN-、CD56-。(3)恶性淋巴瘤：通常瘤细胞排列呈片状弥漫生长，不形成巢状、梁状及菊形团结构，免疫组化CK-、SyN-，LCA等淋巴细胞标记物呈阳性。(4)恶性黑色素瘤：鼻腔鼻窦的恶性黑色素瘤很少见，多起源于该处黏膜组织，而鼻咽部恶性黑色素瘤罕见[7]，小细胞型恶黑可排列呈巢状及假菊形团状，细胞较小，免疫组化HMB45+，S-100+，Vimentin+，CD56-，SyN-。(5)PNET：鼻咽部罕见[8]，小的肿瘤细胞密集分布，胞浆稀少，染色质细腻，核仁不明显，免疫组化CD99+，Vimentin+。

2.3 治疗与预后肺外的小细胞癌预后欠佳，5年生存率约为10%，中位生存期少于1年，临床上分为局限期和广泛期[9]，局限期的小细胞癌通常采用根治术和放疗，但进展迅速，预后不良。广泛期患者通常采用全身化疗加放疗，但效果不佳。本组原发患者为局限期，现正采用放疗加化疗。肺内小细胞癌发生转移，预后不良。本组继发性患者1年前已经进行肺内肿瘤的放化疗，肺内肿瘤有所缩小，但是已经发生远处转移，目前患者放弃治疗失访。总之，原发与继发于鼻咽部的小细胞癌均罕见，有关治疗及预后还需要更多病例观察。

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